Острый аппендицит. Колесов В.И

слизистая истончена, черного цвета. Иногда слизистая подвергается омертвению не на всем протяжении.

Микроскопические изменения при гангренозном аппендиците выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 23).

Подслизистый слой имеет очаги кровоизлияния и гнойной инфильтрации. Слизистая некротизирована.

При исследовании сальника устанавливаются ярко выраженные воспалительные изменения с отеком, резкой гиперемией и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. На поверхности сальника имеются отложения фибрина. Брыжеечка отечна, инфильтрирована; в более тяжелых случаях можно обнаружить участки некроза с тромбозом брыжеечных сосудов.

В жировых привесках и стенке слепой и подвздошной кишок встречаются явления острого воспаления.

ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ

Прободной аппендицит является результатом гнойного расплавления или гангрены червеобразного отростка.

Париетальная брюшина при прободном аппендиците обычно гиперемирована, несколько утолщена. Если отросток расположен позади слепой кишки, то, как и при других формах острого аппендицита, реакция париетальной брюшины ослаблена или отсутствует.

Если прободение червеобразного отростка не привело к разлитому перитониту, то через несколько суток от начала заболевания, как и при других формах острого аппендицита, может появиться инфильтрат, в центре которого обычно замурован отросток.

Бывают случаи, когда отросток окутан сальником со всех сторон и тем самым изолирован от свободной брюшной полости. Прободное отверстие иногда может быть закрыто каловым кам-

• нем и содержимое отростка в свободную брюшную полость не попадает. В ряде случаев прободное отверстие зияет.

Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. По нашим данным, при прободном аппендиците эксудата в брюшной полости не было у 29,7% больных; серозный эксудат отмечен в 5,6% случаев; серозно-

гнойный — в 26,1% и гнойный —в 38,6%.

При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Величина прободного отверстия различна: от едва видимого глазом до значительного, почти равного диаметру отростка. Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке,

73

и может находиться в любом участке отростка — от верхушки до основания. Возникновение прободного отверстия на стороне, противоположной брыжеечке, объясняется худшими условиями кровообращения в этих участках. По нашим данным, в половине

'всех случаев перфоративного аппендицита прободное отверстие находилось у верхушки, второе место по частоте занимают прободения у основания отростка; реже встречаются прободения центра отростка.

Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные в той или иной степени.

Как правило, в просвете отростка задерживается гной и ча-

сто лежат каловые камни. Слизистая на каком-то протяжении всегда некротизирована; иногда она столь сильно расплавлена,

что можно найти только ее обрывки. Слои стенки отростка почти не дифференцируются.

При микроскопическом исследовании отростка, имеющего прободное отверстие, никаких новых изменений по сравнению с описанной выше картиной гангренозного и флегмонозного аппендицита установить не удается. При исследовании брыжесчки устанавливаются явления мезентериита, а в наиболее тяжелых случаях участки некроза с тромбозом сосудов. В сальнике часто встречаются диффузная инфильтрация, резкая гиперемия, отек, отложение на его поверхности фибрина и скопление нейтрофильных лейкоцитов.

По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация.

ОЦЕНКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И СОПОСТАВЛЕНИЕ ИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО

АППЕНДИЦИТА

Одним из важных и недостаточно изученных вопросов в учении об остром аппендиците является расхождение между клинической картиной острого аппендицита и морфологическими изменениями в червеобразном отростке. Трудно указать с точностью процент таких расхождений, так как оценка гистологических данных в легких случаях острого аппендицита сложна. В подобных случаях обычные методы гистологического исследования не всегда дают возможность уверенно поставить диагноз острого аппендицита, несмотря на то, что клиническая картина болезни и отличные результаты оперативного лечения позволяют думать

74

именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистологических изменений в червеобразном отростке. При деструктивных формах острого аппендицита, напротив, гистологические изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологиче-

ская диагностика заболевания является бесспорной. Таким образом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппенди-

ците гистологическое исследование препарата устанавливает несомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя сказать про случаи простого аппендицита.

Давно доказано, что гистологический метод исследования открывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако гистологические исследования, проводимые без сопоставления с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником ошибочныхзаключений.

Гистологическое исследование червеобразного отростка при остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем, нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно, при остром аппендиците морфологические изменения часто захватывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протяженностью. Вот почему п р и п р о с м о т р е н е м н о г и х с р е - з о в м о ж н о с д е л а т ь о ш и б к у и н е о б н а р у ж и т ь

в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й в о т р о с т к е , к о т о - р ы е о б н а р у ж и в а ю т с я п р и с е р и й н о м е г о и с с л е - д о в а н и и . Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде случаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые и часто умеренно выраженные проявления воспалительного процесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных изменений в червеобразном отростке, то приходится признать, что расхождения между клиническим и гистологическим диагнозом при остром аппендиците окажутся неизбежными.

е с л и п р и о б ы ч н о м г и с т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а - н и и н е о б н а р у ж и в а е т с я я в н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х

ский диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологический метод исследования утрачивает свое значение. Напротив, речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения показывают, что расхождения между клиническим и морфологическим диагнозом при остром аппендиците зависят не только от диагностических ошибок клиницистов.

75

Справедливость такого утверждения доказывается следующими данными.

В факультетской хирургической клинике I Ленинградского

медицинского института имени акад. И. П. Павлова было проведено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Сводные данные этих исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты обычного гистологического исследования червеобразных отростков при остром аппендиците

Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име-

1 Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бомаш под руководством проф. В, Г. Гаршина.

76

ются расхождения между представлением клинициста о предполагаемых изменениях в червеобразном отростке и действительными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер шенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита.

Наибольший процент расхождений между клиническим и гистологическим диагнозом имеется в той группе больных, где клинически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблюдения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически . лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений); 2) вместо ожидаемых острых из-

менений в червеобразном отростке установлены в нем хронические изменения (15 наблюдений); 3) отросток оказался неизмененным (5 наблюдений).

Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%) флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время операции; хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистоло-

ческом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболевания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному.

В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе зарегистрировать расхождение между клиническим и гистологическим диагнозом, так как в червеобразном отростке не было воспалительных изменений или имелись признаки хронической воспалительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных.

После операции прекратились боли и исчезли объективные признаки патологического процесса. По-видимому, здесь у большинства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. Напротив, ошибки следовало искать в недостаточном использовании

всех возможностей гистологического метода исследования.

Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения; встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит принимают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по

77

нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая картина заболевания, дававшая основание предполагать флегмонозный аппендицит, была вызвана в действительности поверхностными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных.

Неудовлетворенность обычными гистологическими исследова-

ниями при простом аппендиците побудила нас поручить патологоанатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно

это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов. Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные кусочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений. Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2.

При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо предполагаемого во время операции простого аппендицита гистологически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следовательно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита.

Далее при обычном гистологическом исследовании червеобразных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых

163 не удалось с помощью обычного гистологического исследования поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном отростке, или гистологические данные были сомнительными.

Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в которых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном исследовании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в 25 обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие исправления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит. В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве-

78

Рис. 24. Один из срезов серийного исследования.

Изменений в червеобразном отростке не обнаруживается: покровный

эпителий всюду сохранен, воспалительнойинфильтрации в стенке

отростка нет (малое увеличение).

Рис. 25. Один из срезов того же отростка, что и на рис. 24 (малое увеличение).

образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспаления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным. Если считать резкое растяжение червеобразного отростка каловым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито осторожном подходе процент отрицательных результатов гистологического исследования в этой серии наблюдений окажется сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного

вильнее), то при простом аппендиците процент совпадений послеоперационного и гистологического диагноза будет зарегистрирован в 1 случае из 163, т. е. меньше чем в 1%.

Итак, н е с о о т в е т с т в и е м е ж д у к л и н и ч е с к и м и м о р ф о л о г и ч е с к и м д и а г н о з о м ч а с т о к а ж у щ е - е с я и в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и в ы з в а н о н е с о -

образном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический