Острый аппендицит. Колесов В.И

кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже не будет и знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки

почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно дивертикулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большинстве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе.

Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязв-

ления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфорация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и симптомами раздражения брюшины.

Важное диагностическое значение имеют кишечные кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии меккелева дивертикула и при операции специально осмотреть нижнюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит возможные вторичные изменения червеобразного отростка, предполагая как до операции, так и во время нее острый аппендицит, то ему и в голову не придет мысль о необходимости тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях меккелев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недостаточность хирургической помощи разъясняется либо при ре-

грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом. При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время которых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита. Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин-

133

кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асимметрия живота и пр.). Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях

головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощупывается пальцем.

Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо; живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В противном случае диагноз труден.

Больная А., 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, которые носят постоянный характер; временами боли усиливаются. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отходили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит. Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезинвагинация. Выздоровление.

Другие виды кишечной непроходимости тоже могут создавать трудности при дифференциальном распознавании. Подозрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные

признаки этого заболевания и главной жалобой больного являются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг-

ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците), Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит.

Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость. В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом препятствии по ходу тонких или толстых кишок. Действительно, боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула создают клиническую картину механической кишечной непроходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно расспросить больного о первоначальной локализации болей и

их характере. При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости они распространяются почти по всему животу. При первом из этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схваткообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повышения температуры, чего не бывает в начальном периоде непроходимости кишечника.

134

Как острый аппендицит, так и кишечная непроходимость могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспа-

у которых в правой подвздошной области прощупывается опухоль с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспалительной природе прощупываемого образования. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, установить, по возможности, длительность заболевания. Кроме клинических данных (некоторая болезненность аппендикулярного инфильтрата и безболезненность раковой опухоли), следует использовать все средства рентгенологической и лабораторной диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пораженной раком. При исследовании кала на скрытую кровь часто

характер образования остается не выясненным. По данным Ленинградского института онкологии и I хирургической клиники ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопического исследования препарата был ошибочно поставлен диаг-

ными инфильтратами, причем в 3 из них клиническая картина соответствовала раку слепой кишки.

Встречаются печальные примеры, когда больных в начальном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предполагаемого «катарального» аппендицита. Не обнаружив во время операции злокачественного новообразования, последующие жалобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из поучительных наблюдений.

Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппендицита и сделана аппендэктомия. Через некоторое время образовался каловый свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом.

ружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком поперечной кишки.

135

Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен рецидив рака.

В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии брюшной полости в одном из клинических учреждений рак слепой кишки обнаружен не был.

П р и н е в о з м о ж н о с т и р е ш и т ь в о в р е м я л а п а р о - т о м и и в о п р о с о х а р а к т е р е и н ф и л ь т р а т а в б р ю ш -

н о и п о л о с т и н е о б х о д и м о п р о и з в е с т и б и о п с и ю

может быть принят за вяло текущий острый аппендицит с образованием воспалительного инфильтрата.

Дифференциальное распознавание аппендикулярного инфильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете

следующих признаков:

а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острого начала заболевания; туберкулез слепой кишки начинается постепенно;

б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со специфическим инфильтратом более острое течение, выраженную

можность туберкулезного поражения и самого червеобразного

отростка.

А к т и н о м и к о з с л е п о й к и ш к и , при котором возможен переход процесса на червеобразный отросток,— заболева-

ние редкое, имеющее длительное течение. Характерным является образование плотного инфильтрата, который можно иногда принять за аппендикулярный.

О п у х о л и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а обычно дают клиническую картину хронического или острого аппендицита.

ших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на верхушке или какой-то другой части отростка.

136

На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке

может развиться острый аппендицит, что видно из следующего наблюдения.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику 15/VI 1957г. с диагнозом «острый аппендицит». Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Температура 39,5°. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура 40,3°. Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симп-

у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован. Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

Клиническое распознавание карциноида червеобразного отростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается случайно во время операции, а иногда лишь после гистологического исследования препарата.

M u c o c e l е —ретенционная киста червеобразного отростка. Пока она небольших размеров (величиной с горошину или вишню), распознавание ее невозможно. Mucocele может сопровождаться обострением воспалительного процесса в отростке. В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого ап-

пендицита, а ретенционная киста оказывается случайной находкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ИНЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в распознавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указан-

ных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией.

Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями

137

из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и малейших попытках к ее смещению.

Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследовании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците.

ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева-

острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита придается исследованию per vaginam. В начальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо-

лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграничение между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают больные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вместе с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблюдаемое также и при остром аппендиците; в таких случаях гинекологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит; 3) при исследовании per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом,

в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

138

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов,

неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него (Барт — Barth);

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев

имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (1924)

предложил для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали-

тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным per vaginam или per rectum.

стр. 140).

Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать раннюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению

139

внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, осложненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендикулярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза.

Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих совместно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания двух заболеваний.

Больная Ш., 34 лет, поступила в клинику 30/XI 1954 г. с диагнозом «острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почув-

ствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся на весь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было.

Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления придатков матки.

Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологиче-

жительный.

При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Ле-

о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совместно с хирургом.

Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии

9 см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит).. Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосальпинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия.

Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс.

Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии.

Это наблюдение интересно с двух точек зрения: 1) оно подтверждает трудности диагностики острого аппендицита и острого аднексита, существующих совместно; 2) оно указывает на возможность распространения инфекции из внутренних половых органов женщины на червеобразный отросток; вначале возник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит.

140

распространяется за пределы малого таза, то зона болезненности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Симптом ЩеткинаБлюмберга становится положительным. Таким образом, объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппендицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам: 1) по наличию у больной воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения заболевания.

Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследовании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита. Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит проте-

кает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов.

В таких случаях не трудно сделать заключение о необходимости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи-

цит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис-

хождения.

Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты не было.

12 лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Болезненный в нижней части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга.

141

Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин.

Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выделения из влагалища слизистые.

Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос.

Наблюдение за больной в течение нескольких часов не выявило никаких новых данных.

Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным.

О п е р а ц и я . Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка. Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яичника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая

резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоровление.

Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвеоперитонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью, которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого аппендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях перед операцией отвергалась какая бы то ни было патология женской половой сферы; у 3 больных предполагалась нормальная беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к

клинической картине данного заболевания; у 5 больных гинекологи предположили хронический аднексит, ошибочно принимавшийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту; в 2

случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и острым воспалением придатков матки и только у 3 больных гинекологи высказали предположение о внематочной беременности. Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи могли предположить внематочную беременность. Хирурги же даже у этих больных не могли исключить острого аппендицита.

Практические врачи нередко связывают с внематочной беременностью представление об острой анемии и тяжелом внутреннем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического течения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида нарушенной трубной беременности:

142