Острый аппендицит. Колесов В.И

ного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах. Это были инфекционные очаги, которые автор считал источником бактериемии; острый аппендицит рассматривался как результат метастазирования инфекции. Наконец, Лёвен (Lowen), оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобраз-

дифтерия и аппендицит были вызваны одним и тем же возбудителем — дифтерийной палочкой.

Излагая патогенез острого аппендицита, И. А. Давыдовский (1938) высказал предположение, что патогенез лакунарной ангины и острого аппендицита сходен. В основе его лежат как общие, так и местные факторы. Общим фактором является нарушение иммунобиологического состояния организма. Общие расстройства проявляются нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К местным факторам А. В. Давыдовский относит аутоинфекцию с участием в патологическом процессе микробов, находящихся в червеобразном отростке.

6. И. И. Греков придавал большое значение ф у н к ц и о - н а л ь н о й з а в и с и м о с т и б а у г и н и е в о й з а с л о н к и и п и л о р у с а , обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражители (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки. Предрасполагающим фактором спазмов является повышенная возбудимость нервной системы больного.

Спастическое сокращение баугиниевой заслонки вызывает боли и застой содержимого в червеобразном отростке и ведет к распространению инфекции со слепой кишки на слизистую отростка. Следовательно, первопричиной аппендицита (хронического и даже острого) И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором дальнейшего развития болезни.

«Провоцированные этим путем ' спазмы заслонки,— писал И. И Греков,— вызывая сокращения отростка, могут путем одних застоев в нем вести — в зависимости от характера содержимого — к различной степени заболевания отростка. Таким образом, мыслим и неврогенный путь происхождения даже острых, а тем более хронических аппендицитов, которые в большинстве своем возникают, вероятнее всего, путем распространения инфекции со слепой кишки на слизистую отростка».2

В последние годы все более назревала неудовлетворенность теориями патогенеза острого аппендицита, многие из которых

1 Имеется в виду нарушение диеты и легко протекающий энтерит. (Ред.). 358И. И. Г р е к о в . Избранные труды Медгиз, 1952, стр 185.

основаны на локалистическом понимании патологических про-

цессов.

Клиницистам и патологам давно известны случаи несоответствия между клиникой острого аппендицита и патологоанатомическими изменениями в червеобразном отростке. Больше того, при наличии картины острого аппендицита не удается обнаружить в червеобразном отростке морфологических изменений. Такое несоответствие трудно объяснить только диагностическими ошибками, так как после удаления казалось бы здоро-

вого червеобразного отростка исчезают клинические проявления заболевания.

Этот факт В. Н. Шамов сопоставляет с наблюдениями из нейрохирургической практики, где иногда очаг хронического раздражения вдруг дает картину бурно протекающего заболевания. Предполагается, что хронический аппендицит тоже яв-

ляется очагом раздражения. Из него длительное время поступают в центральную нервную систему импульсы. В результате в центральной нервной системе создается очаг «инертного процесса возбуждения», ничем себя не проявляющий и не воспринимаемый сознанием. Только присоединение какого-нибудь нового раздражения, поступающего или по интерорецепторам от внутренних органов или по экстерорецепторам из внешней среды и достигающего упомянутого очага инертного возбуждения, может дать картину острого аппендицита, которая вовсе не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и является лишь отражением хронического его воспаления.

В. Н. Шамов признает, что в клинике иногда трудно определить тот добавочный раздражитель, который является последним толчком, вызывающим сдвиги возбудимости нервных центров и перемены в течении заболевания. Концепция В. Н. Шамова предназначена для объяснения несоответствий между клиникой и морфологическими находками при остром аппендиците; она не распространяется на все случаи и формы острого воспаления червеобразного отростка.

А. В. Русаков (1951), выступая против теории Ашоффа и признавая ее локалистической и необоснованной, считает острый аппендицит заболеванием кортико-висцерального генеза. По его мнению, исходным пунктом патологических изменений является спазм сосудов червеобразного отростка, вызывающий ишемию тканей и нарушение их питания. В результате наступают анатомические изменения в стенке червеобразного отростка и создаются условия для присоединения инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями.

.. В. Давыдовский (1951), как и А. В. Русаков, признает неирорефлекторнуютеорию патогенеза острого аппендицита. Он обращает внимание на возможность спазма не только сосудов, а мускулатуры отростка с последующими дистрофическими

59

влиянием перегибов червеобразного отростка и слипчивого процесса, не решают проблемы. Ведь замкнутые пространства в червеобразном отростке возникли в результате воспаления, причины которого в свою очередь нуждаются в выяснении. Глист-

ная инвазия и инородные тела не часто обнаруживаются в удаленном червеобразном отростке и их значение в возникновении острого аппендицита сомнительно.

Усиление вирулентности микробов, вызывающих острый аппендицит (инфекционная теория), составляет, по мнению Ашоф-

фа, главную причину воспаления в червеобразном отростке. Однако доказательств справедливости такой точки зрения привести не удается. При современном уровне знаний нельзя, конечно, отрицать значения вирулентности микробов в патологии, но также неправильно было бы ставить возникновение инфек-

ции в зависимость только от этого фактора. Как уже подчеркивалось, инфекционный процесс является биологическим взаи-

модействием организма и микробов. Присутствие вирулентных микробов в тканях вызывает сложную рефлекторную реакцию организма (гиперемия, лейкоцитоз и пр.), изменяющую условия жизнедеятельности возбудителей заболевания. Часто ответная защитная реакция организма решающим образом отражается на исходе заболевания.

Теория вазомоторных расстройств в червеобразном отростке (Риккер) и нейрогенная теория патогенеза острого аппендицита (А. В. Русаков, И. В. Давыдовский, Н. Н. Еланский и др.) должны быть приняты во внимание, но они трудно доказуемы и в значительной мере умозрительны. Убедительных доказательств (клинических, рентгенологических, экспериментальных)

сосудистого и мышечного спазма не приведено.

Самый же главный порок подобных схем состоит в том, что они не разъясняют вопроса об аппендиците как особом заболевании, которому свойственна характерная клиническая картина.

Основной довод сторонников нейрогенной теории сводится к тому, что в 25—40% случаев острого аппендицита в червеобразном отростке не обнаруживается воспалительных изменений. Эти данные нуждаются в уточнении. Известно, что процент несовпадения клинических и патологоанатомических диагнозов У разных авторов резко колеблется.

Изучение в нашей клинике 300 червеобразных отростков обычными методами гистологического исследования и 300 червеобразных отростков путем серийных срезов показало, что процент расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозами при такой перемене метода снизился.

Следовательно, там, где можно было предположить неврогенные расстройства, в действительности оказался воспалитель-

ный процесс. Таким образом, главный довод сторонников нейэогенной теории (отсутствие морфологических изменений в большом проценте случаев острого аппендицита) в значительной

61

степени утрачивает свою силу. После того, как представлены доказательства воспалительной (инфекционной) природы большинства случаев острого аппендицита, едва ли можно принять без серьезной критики концепции об остром аппендиците как неврогенном и кортико-висцералыюм заболевании.

Каков же все-таки патогенез острого аппендицита? " Острый аппендицит вызывается первичной неспецифической

(обычно гноеродной) инфекцией. К возникновению инфекционного процесса предрасполагает ряд причин, без которых не наступает заболевания, несмотря на присутствие в просвете червеобразного отростка самых разнообразных патогенных микробов.

Кэтим предрасполагающим факторам относятся следующие.

1.Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний.

На изученном нами материале (4300 наблюдений) 26,5°/о больных незадолго до приступа острого аппендицита перенесли катар верхних дыхательных путей и 3% больных ангину. Кроме того, 8°/о больных имели в момент приступа острого аппендицита различные сопутствующие заболевания.

Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм,

твердо установленный факт резкого снижения частоты острого аппендицита при скудном питании населения во время военной блокады больших городов. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости острым аппендицитом. Напротив, обильное питание с преобладанием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.

3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита, хотя эту причину нельзя

располагает к возникновению в нем воспалительных процессов. Кроме застоя содержимого, имеет значение наклонность лимфоидной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Червеобразный отросток издавна назы-

вают «миндалиной брюшной полости» (Сали). По-видимому, богатство миндалин и червеобразного отростка лимфоидной тканью и некоторая общность их барьерной функции часто приводят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих

62

Высокое расположение даже нормальной слепой кишки наблюдается при беременности, когда весь кишечник бывает отодвинут кверху увеличенной беременной маткой.

Приведенные сведения о положении слепой кишки и предлежании органов к брюшной ране во время операции имеют практический интерес. Хорошо известно из опыта, что иногда делаются безуспешные поиски смещенной или прикрытой сосед-

ними органами слепой кишки.

При обширных спаечных изменениях в брюшной полости,

оставшихся после перенесенных приступов острого аппендицита или каких-либо других воспалительных заболеваний, затруд-

няется ориентировка в анатомических отношениях, тем более, что зона осмотра обычно ограничена сравнительно небольшими размерами брюшной раны. В таких случаях бывает затруднено выведение в рану слепой кишки, фиксированной сращениями. По опыту указанных 4300 аппендэктомий затруднения с выве-

кишки в 63,3% случаев, латерально — в 3,6%, медиально — в 4,2%, кверху по направлению к печени — в 0,4%, ретроцекально — в 11%.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение червеобразного отростка обычно затрудняет отыскание его и усложняет производство аппендэктомий. В частности, при полном ретроперитонеальном расположении отростка бесполезно искать его в свободной брюшной полости. Требуется рассечь париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки, и, только тупо отделив последнюю, можно обнаружить в забрюшинном пространстве червеобразный отросток.

В клинической практике нередко встречаются больные, уже перенесшие один или несколько приступов острого аппендицита. В таких случаях червеобразный отросток, как правило, окружен сращениями брюшины, поэтому поиски его становятся крайне затрудненными. В редких случаях червеобразный отросток подвергается значительным разрушениям и бывает окружен настолько прочными рубцами, что отыскать его при операции не удается. На 4300 аппендэктомий нам не удалось найти отросток у 2 больных; самые внимательные поиски оказались тщетными; брюшная полость была зашита.

По-видимому, как исключение встречаются лица без червеобразного отростка. Так, Риккетс на 10000 вскрытий не обнаружил этого органа в 5 случаях.

Червеобразный отросток имеет различные размеры. Хирурга иногда может смущать очень малая длина отростка (1—1,5 см). При наличии рубцовых сращений в окружности слепой кишки возникает даже предположение, не является ли такое небольшое

65

выпячивание каким-то патологическим образованием (дивертикул, рубцовый тяж, измененный под влиянием воспаления жи-

ровой привесок). Разрешение этого, казалось бы, несложного вопроса встречает трудности при резком изменении анатомических отношений, вызванных слипчивым процессом. В таких случаях необходимо прибегнуть к срочному гистологическому исследованию препарата, чтобы точно опознать в небольшом образовании червеобразный отросток. Укороченный и обычно из-

варьируют/ Понятно, что при воспалении отросток резко изменяется по своей толщине и внешнему виду. Во время операции иногда трудно определить патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Например, небольшая гиперемия отростка мало привлекает к себе внимания. В таких случаях хирург склонен считать червеобразный отросток здоровым, не решаясь производить аппендэктомию. В действительности же мало заметные макроскопические изменения в отростке служат проявлением острого аппендицита, который может прогрессировать Так, И. Д. Житнюк сообщил следующее наблюдение. Хирург, осмотрев при операции червеобразный отросток, нашел его неизмененным и зашил брюшную полость, не сделав аппендэктомии. Однако клиническая картина острого аппендицита развивалась и через сутки пришлось повторно вскрыть брюшную полость, причем теперь был обнаружен деструктивный аппендицит.

Изложенное показывает, что при операциях следует внимательно и осторожно оценивать макроскопические изменения в червеобразном отростке и соседних органах и в случае сомнения лучше сделать аппендэктомию, чем оставить подозрительный в смысле воспалительных изменений отросток.

В клинической практике встречаются больные острым аппендицитом, у которых червеобразный отросток как бы разделен на две части, соединенные между собой Рубцовым тяжем. Такая деформация отростка вызывается тем, что часть органа была расплавлена при прежних приступах острого аппендицита, причем в том месте, где отросток был разрушен, остался рубцовый тяж, соединяющий уцелевшие отрезки органа. Наконец, описаны случаи отторжения червеобразного отростка от слепой кишки, когда разрушенный у основания отросток оказывается отделенным от слепой кишки, будучи соединен лишь с брыжеечкой.

Червеобразный отросток со следами бывшего воспаления может иметь самую разнообразную форму (спирали, крючка, улитки, подковы, буквы S и пр.).

66

Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке изменчивы. В одних случаях патологический процесс быстро затихает, не оставляя грубых изменений в отростке и соседних органах. В других случаях отмечается неуклонное прогрессирование воспаления и столь значительные разрушения в отростке, что больному грозит гибель от неизбежных смертельных осложнений (разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис и пр.).

Принято считать, что при воспалении червеобразного отростка имеется несколько стадий заболевания. «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка» (Г. В. Шор). Однако клинический опыт с несомненностью показывает, что самые легкие изменения в червеобразном отростке, макроскопически оцениваемые как простой (так называемый катаральный) аппендицит, переходят иногда в глубокую и необратимую деструкцию отростка. Следовательно, разные фазы развития заболевания приходится относить в различные рубрики современных классификаций острого аппендицита (простой, поверхностный, флегмонозный, перфоративный и пр.). Выявить клинически последовательность та-

Таким образом, клиническое течение острого аппендицита и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке

столь многообразны, что лишь отчасти укладываются в стадии, классификации, схемы, предложенные с целью систематизации разнообразных фактов и наблюдений. В и н т е р е с а х п р а к - т и к и в с е ж е м о ж н о г о в о р и т ь о р а з л и ч н ы х ф о р - м а х о с т р о г о а п п е н д и ц и т а (простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

ПРОСТОИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ, А П П Е Н Д И Ц И Т

Макроскопическая картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего с начала заболевания, следующей: париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха. Среди изученных нами 2911 больных простым аппендицитом не было эксудата у 82,8%, обнаружен серозный эксудат у 13,5% и се- розно-гнойный — у 3,7% больных.