Острый аппендицит. Колесов В.И

28/IV 1888 г. К. П. Домбровский оперировал в Петропавловской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном 5/III 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова.

В1889 г. А. А. Бобров удалил часть червеобразного отростка

убольного с аппендикулярным инфильтратом.1

Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми попытками русских хирургов расширить объем оперативного

зиции выжидательно-консервативного лечения острого аппендицита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен был лечить только хирург; в начале приступа все больные подвергались консервативному лечению (покой, диета, опий или слабительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург имеет возможность в любой момент произвести операцию при угрозе перитонита.

Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более

1 Г. И. Б а р а д у л и н . Аппендицит. М., 1903. 210Ф. Л и 6 и х. Дисс., СПб., 1904.

Наибольшее распространение получили разрез Леннандера и разрез, предложенный Н. М. Волковичем и Мак Бурнеем. Перитонизация культи червеобразного отростка считалась обязательной во всех случаях. Таким образом, техника операции при остром и хроническом аппендиците стала почти одинаковой.

Однако 'принцип ранней операции как па Западе, так и в условиях дореволюционной России не всегда мог быть осуществлен

из-за поздней обращаемости больных к врачу. Большинство больных с аппендицитом поступало в стационар по прошествии 48 часов, нередко с наличием тяжелых осложнений. Причина поздней обращаемости больных лежала в непонимании ими опасности острого аппендицита, а также в отсутствии надлежащей медицинской помощи, особенно в провинции царской России.

Только с победой Великой Октябрьской социалистической революции стало возможным решение проблемы лечения острого

аппендицита. Благодаря бесплатной медицинской помощи, широкой сети лечебных учреждений, санитарно-просветительной работе среди населения и поднятию материально-культурного

уровня населения удалось добиться ранней обращаемости больных к врачу и своевременной госпитализации, а это привело почти к полной ликвидации летальности при остром аппендиците.

Ч е т в е р т ы й п е р и о д в развитии оперативного лечения острого аппендицита характеризуется применением ранней операции вне зависимости от срока и формы заболевания.

Современное понятие ранней операции означает выполнение аппендэктомии в первые часы после поступления больных в ста-

ционар. Подобная тактика является наиболее правильной, так как позволяет избежать осложнений, связанных с выжиданием. Такой вопрос, как несоответствие клинической и патологоанатомической картины заболевания, в значительной мере потерял свою остроту вследствие применения раннего оперативного лечения всех больных острым аппендицитом.

Началом этого периода мы условно считаем 1926 г., хотя до 30-х годов текущего столетия единодушия во взглядах хирургов по вопросу о показаниях к операции не существовало.

Как видно из анкеты, разосланной журналом «Хирургия» в

1927 г., большинство хирургов нашей страны оперировало больных с острым аппендицитом в первые 48 часов от начала заболе-

вания.

К 30-м годам текущего столетия большинство хирургов всего мира стало производить операцию при остром аппендиците вне зависимости от формы и срока заболевания.

Решающую роль в деле перехода хирургов нашей страны на новые позиции в вопросах оперативного лечения острого аппендицита сыграла Ленинградская городская и областная конференция, организованная в 1934 г. Институтом скорой помощи при непосредственном участии и руководстве Ю. Ю. Джанелидзе.

На конференции было показано, что своевременная госпита-

Н. М. Волкович (1898) и Н. Ф. Богоявленский (1900) предложили способ расширения брюшной раны с целью лучшего доступа к червеобразному отростку и более свободной ревизии брюшной полости. Этот способ пользуется признанием по настоящее время.

Что касается способов обработки культи червеобразного отростка, то их следует разделять на две группы: 1) удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи и 2) удаление отростка с последующей перитонизацией культи.

К первой группе относится лигатурный способ, который впер-

вые был применен Кронлейном в 1884 г. В России раньше других его применил Ф. Л. Сегет (1891). Однако этот способ не

(1893) предложили манжетный способ обработки культи, который, несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в целях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой

кишки лембертовскими швами. В России эту методику применил П. И. Дьяконов в 1896 г. В 1901 г. П. И. Дьяконов заменил

лембертовские швы кисетными, что явилось дальнейшим усовершенствованием техники аппендэктомии. С именем П. И. Дьяконова связаны и другие способы обработки культи, как-то: погружение кисетным швом неперевязанной культи (1901) и способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки (1894).

Несмотря на большое число предложенных доступов к червеобразному отростку и способов обработки его культи, в настоящее время большинство хирургов производят аппендэктомию из разреза Волковича-Мак-Бурнея с перитонизацией перевязанной культи кисетным швом.

Глава II

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ

ИИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА К И Ш Е Ч Н И К А

ПР А В А Я ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ

Вправой подвздошной области обычно проецируется конеч-

ный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки,

т. е. все то, что в современной литературе принято называть илеоцекальньм углом кишечника.

Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следующих слоев (рис. 1) кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю-

шинной клетчатки, париетальной брюшины.

К о ж а и п о д к о ж н а я к л е т ч а т к а подвздошной области в своем построении не имеют существенных особенностей. В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосудов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхностными ветвями бедренной артерии: a. circumflexa ilium superfidalis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa (рис. 2). Эти артерии сопровождаются одноименными венами.

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я подвздошной области, являясь продолжением поверхностной фасции живота, прикреп-

ляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке. Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной) над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверхностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отделах живота, и в частности в подвздошной области, поверхностная фасция часто расщепляется на два листка — поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро. Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria

fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это до18вольно плотный и прочный фасциальный листок, содержащий

много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота.

Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном опыте может создать неправильное представление об анатомических отношениях.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fascia propria) является продолжением соответствующей фасции живота. Эта довольно тон-

minis) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиброзного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота.

Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в ниж-