Острый аппендицит. Колесов В.И

Длительность болей может варьировать в довольно больших пределах, от минут до многих дней. Нередко больной, доставленный в стационар по поводу резких болей, уже через короткий отрезок времени (1—2 часа) заявляет, что боли у него значительно уменьшились или даже полностью ликвидировались.

Стихание болей не всегда является признаком благополучного исхода заболевания, так как оно может быть обусловлено не только затиханием воспалительного процесса, но и наступившей перфорацией отростка или углублением интоксикации. Поэтому прекращение болей должно расцениваться как благоприятный признак только в сочетании с исчезновением других симптомов острого аппендицита и улучшением общего состояния больного.

Нередко при затихании воспалительного процесса боли полностью исчезают в состоянии полного покоя, но снова возникают при перемене положения тела.

Р в о т а и т о ш н о т а — довольно частые (но не постоянные) симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнообразных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а затем желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом, что подтверждается нашими данными, приведенными в табл. 10.

Таблица 10

Частота рвоты при остром аппендиците

(по нашим данным, в %)

Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, несмотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не

возникает.

Для острого аппендицита характерно в р е м я наступления рвоты. Наличие ее в первые часы заболевания вне зависимости

93

от степени проявления болей должно наводить на мысль об ост-

ром аппендиците.

Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте (табл. 11).

Таблица 11

Частота тошноты у больных острым аппендицитом (по нашим данным, в %)

Тошнота, как и рвота, чаще наблюдается при деструктивном аппендиците.

При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта большей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить з а - п о р , который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфорацию червеобразного отростка.

Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка.

Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации отростка, сопровождающейся значительным раздражением брюшины (табл. 12). В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться частые и болезненные позывы к мочеиспусканию (табл. 13).

Кроме перечисленных выше жалоб, которые встречаются наиболее часто и могут считаться основными, больные отмечают также общее недомогание, расстройство сна и т. п. Все эти явления должны рассматриваться как следствие общей интоксикации организма.

Температурная реакция при остром аппендиците имеет некоторые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при этом заболевании встречается очень редко (табл. 14). Темпера-

94

тура появляется в начале заболевания и при его прогрессировании постепенно повышается.

Таблица 12

Отправления кишечника при остром аппендиците

(по нашим данным, в %)

Таблица 13

Частота расстройства мочеиспускания при остром аппендиците

(по нашим данным)

Даже при деструктивном аппендиците температура тела может быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой: пульс чаще, чем следует ждать при данной температуре, поэтому при графическом изображении кривая пульса выше температурной.

Такое несоответствие должно рассматриваться как один из неблагоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом деструктивном процессе в отростке.

Практическое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Наши данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев даже при общем удовлетворительном состоянии больного и

95

нормальной температуре в подмышечной впадине устанавливается повышение температуры в прямой кишке. Этот симптом не является специфическим и указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости. Таким очагом может быть и воспаленный червеобразный отросток.

Нередко больные жалуются на озноб (однократный или многократный). Этот симптом должен расцениваться как признак деструктивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом аппендиците озноб наблюдается редко (табл. 15).

Таблица 15

Частота ознобов при различных формах острого аппендицита

(по нашим данным, в %)

ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ

Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при остром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфические и постоянные для этого заболевания. При всяком другом

96

ветром воспалительном процессе органов брюшной полости воз-

можны аналогичные изменения.

В табл. 16 приведены сведения о содержании числа лейкоцитов в крови при различных формах острого аппендицита.

Таблица 16

Количество лейкоцитов в крови больных острым аппендицитом до операции

(по нашим данным, в %)

При простом аппендиците изменения со стороны крови проявляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флегмонозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до 15000—18000, а иногда и выше. По нашим данным, сдвиг лейкоцитарной формулы влево встречается приблизительно в '/з всех случаев флегмонозного аппендицита.

Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппендиците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоцитов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связанный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных форм включительно).

Изменения реакции оседания эритроцитов, на основании данных Е. П. Черняевой, К. М. Полисадовой и наших наблюдений, не имеют большой практической ценности, особенно для ранней диагностики острого аппендицита. Ускоренная РОЭ имеет некоторое значение для распознавания глубоко расположенных и не поддающихся пальпации аппендикулярных инфильтратов.

Изменения со стороны мочи при остром аппендиците бывают при наличии тяжелой интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Эти же отклонения от нормы возможны и в более легких случаях заболевания,

если имеется ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка.

97

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Общее состояние подавляющего большинства больных острым аппендицитом удовлетворительное. Иногда даже при перфорации червеобразного отростка в начале заболевания общее состояние больного страдает сравнительно мало. С течением времени при нарастании воспалительных явлений состояние больного постепенно ухудшается, особенно при деструктивных формах острого аппендицита.

В большинстве случаев больные острым аппендицитом предпочитают лежать на спине, реже — на правом боку, иногда с приведенными нижними конечностями. Обычно больные избегают лежать на левом боку, что объясняется усилением болей в этом положении вследствие перемещения кишечника и натяжения воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка.

Определив общее состояние больного, надо начать исследование с осмотра языка. Сухой язык чаще встречается при деструктивном аппендиците, особенно при перфорации червеобразного отростка. По нашим данным, при простом (поверхностном) аппендиците язык бывает обложен в 35,3% случаев, при флегмоноз-

рожно, пальпацию нужно начинать с левой подвздошной области, для того чтобы путем сравнения с правой стороной легче было отметить самую легкую степень мышечного напряжения и точнее определить местную болезненность. Для более полного расслабления брюшной мускулатуры во время исследования больному рекомендуется слегка согнуть ноги в коленях. '

Помимо самостоятельных болей, практическое значение имеет б о л е з н е н н о с т ь при пальпации. Болезненность бывает в правой подвздошной области и наступает или с самого начала приступа болей, или несколько позже. Интенсивность болезненности может быть различной. Иногда этот симптом выявляется при самом осторожном исследовании, в других же случаях даже глубокая пальпация вызывает лишь небольшую болевую реакцию. Данные о степени болезненности при различных формах аппендицита представлены в табл. 17.

Так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, В. Н. Розанова и др.) не имеют диагностического значения. При остром аппендиците бывает болезненной вся подвздошная область или часть ее. Правда, болезненность может быть неодинаково выражена в различных отделах живота или даже в подвздошной области, но расположение наибольшей болезненности столь сильно варьирует, что не может быть и речи о какихто постоянных болевых точках.

Непостоянность мест максимальной болезненности обуслов-

98

лена различным положением червеобразного отростка, степенью) изменений в нем и участием в воспалительном процессе брюшины. Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, находится в малом тазу или имеет направление кверху, то пальпация подвздошной области может не вызывать болезненности. В таких случаях необходимо в а г и н а л ь н о е и р е к т а л ь н о е и с - с л е д о в а н и е , которое позволяет выявить болезненность тазовой брюшины.

Таблица 17

Степень болезненности при пальпации

(по нашим данным, в %)

Клиническая ценность симптома пальпаторной болезненности огромна. В ряде случаев он бывает почти единственным признаком, позволяющим думать об остром аппендиците и побуждающим искать другие проявления этого заболевания.

Таблица 18

Напряжение брюшной стенки при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)

Как уже указывалось, при всех формах острого аппендицита наиболее болезненной при пальпации бывает правая подвздошная

область. По нашим наблюдениям, такая локализация болезненности встречалась при простом аппендиците в 96,0%, а при деструк-

является довольно постоянным и весьма важным диагностическим признаком острого аппендицита. В основе этого симптома лежит инфекционное раздражение брюшины и в связи с ним рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Частота его зависит от формы острого аппендицита (табл. 18).

Зона мышечного напряжения в одних случаях ограничивается правой подвздошной областью, в других — может распространиться на всю правую половину живота или же на всю переднюю брюшную стенку. Степень напряжения мускулатуры неодинакова — от легкой, едва уловимой ригидности до доскообразного напряжения мышц всей правой половины или всего живота. Наиболее резко мышечное напряжение выражено при деструктивном аппендиците. В случаях тяжелой интоксикации и пониженной сопротивляемости организма, особенно у истощенных или пожилых больных, этот симптом может быть слабо выражен или же полностью отсутствовать.

Болевые симптомы

Для диагностики острого аппендицига предложен ряд болевых симптомов. Некоторые из них являются общепризнанными, другие не имеют практической ценности. Механизм возникновения большинства этих симптомов обусловлен повышенной местной болевой чувствительностью брюшины в области расположения патологически измененного червеобразного отростка. Так как варианты локализации отростка в брюшной полости довольно разнообразны, то и болевые симптомы весьма изменчивы.

По значимости на п е р в о е м е с т о должен быть поставлен с и м п т о м Щ е т к и н а - Б л ю м б е р г а .

Этот симптом является одним из ранних признаков острого аппендицита. Степень выраженности его колеблется в широких пределах, что зависит от остроты и распространенности воспали-

тельного процесса, а также от положения червеобразного отростка в брюшной полости.

Симптом наиболее выражен при расположении отростка вблизи передней брюшной стенки. В этих случаях даже при простом аппендиците местное раздражение брюшины нередко проявляется весьма интенсивно. Напротив, при ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка самые тя-

желые формы воспаления могут протекать без выраженного симптома Щеткина-Блюмберга.

Зона раздражения брюшины большей частью ограничивается правой подвздошной областью, но в тяжелых случаях деструк-

100

тивного аппендицита симптом Щеткина-Блгомберга может быть положительным во всей правой половине или по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области может наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости (воспалительные заболевания придатков матки, острый панкреатит, острый холецистит и т. д.). Поэтому при распознавании острого аппендицита нельзя руководст-

воваться только одним этим признаком; лишь оценка всей клинической картины заболевания избавляет от грубых диагностических ошибок. Вместе с тем наличие резко положительного симптома Щеткина-Блюмберга является одним из основных показаний к экстренному вмешательству при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, независимо от локализации воспалительного процесса.

Наиболее часто симптом Щеткина-Блюмберга наблюдается при деструктивном и значительно реже — при простом аппендиците (табл. 19).

Таблица 9

Частота симптома Щеткина-Блюмберга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)

Широко известен с и м п т о м Р о в з и н г а (1922). Он заключается в появлении более или менее выраженной боли в правой подвздошной области при надавливании или легких толчках ладонью в левой подвздошной области. Причиной возникновения этого болевого признака считают внезапное перемещение (от наносимого толчка) газов из левой половины толстых кишок в правую. При этом якобы происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, которые передаются воспалительно измененной париетальной брюшине.

Интенсивность болей при вызывании симптома Ровзинга может быть различной и зависит от остроты и. распространенности воспалительного процесса. Симптом Ровзинга в первые часы

после начала приступа большей частью не определяется. По мере развития воспалительного процесса этот признак встречается

101

чаще. Кроме того, симптом Ровзинга может быть положительным и при других заболеваниях слепой кишки — остром колите, тифлите и т. д. Все это в значительной степени снижает его диагностическую ценность, особенно для раннего выявления воспаления червеобразного отростка.

Симптом Ровзинга наиболее часто встречается при флегмонозном и гангренозном аппендиците. При прободном аппендиците

частота этого симптома снижается (табл. 20).

Таблица 20

Частота симптома Ровзинга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)

ховый канал. Этот симптом, названный Крымовым п а х о в о - м о ш о н о ч н ы м , считается положительным в тех случаях, когда

при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней стенки (т. е. поперечной фасции, непосредственно прилегающей к брюшине), больной испытывает болевое ощуще-

ние, иногда довольно значительное.

На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, основан так называемый брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Думбадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок брюшины более или менее доступен для пальпации.

Пользуется известностью с и м п т о м с к о л ь ж е н и я B. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появлении резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке от реберного края вниз с правой стороны (через рубашку больного). При определении этого симптома слева болевой реакции не бывает.

По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения оказался положительным у 97°/о больных острым аппендицитом. Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при

102