Острый аппендицит. Колесов В.И

В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium

profunda и др.).

П а р и е т а л ь н а я б р ю ш и н а (peritonaeum parietale) обладает большой чувствительностью и требует при операциях самого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется вет-

тическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. 4).

Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают

вмежреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

Ин н е р в а ц и я подвздошной области происходит в основном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-

20

участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый)

и поясничные (I—II) нервы.

Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошнопаховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квадратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под

проникает в паховый канал и лишь

выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным. Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации

косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной степени «анастомозируют» между собой.

То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет суще-

ственное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервируются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность

и напряжение мышц в правой половине живота, что может повести к диагностическим ошибкам

21

Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в ниж-

них отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. СозонЯрошевич, А. М. Соколов).

ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА

Всостав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с черве-

образным отростком и начальный отдел восходящей кишки (рис. 6).

Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника.

1 - taenia libera; 2 - 1аbiа valvulae coli; 3-intestinum

Строение к о н е ч н о г о о т д е л а п о д в з д о ш н о й к и ш - ки почти ничем не отличается от строения остальных отделов

тонкого кишечника. Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или

22

задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела ileum в colon (рис. 7) обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудоч- но-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио-

Рис. 7. Формы владения терминального отдела

та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслонкой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, И. В. Юрасов).

Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (дивертикулиты) могут симулировать острый аппендицит.

М е к к е л е в д и в е р т и к у л наблюдается приблизительно у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см

23

проксимальнее ее впадения в слепую кишку. Обычно он. имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до

8 - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком.

К о н е ч н ы й о т д е л п о д в з д о ш н о й к и ш к и обычно довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лавровой) он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины.

Рис. 8. Различные формы слепой кишки.

1 - слепая кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 — червеобразный отросток.

Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.

С л е п а я к и ш к а и ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к . Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки.

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости

от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др.

Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр

мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др. Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг и др.) считают невозможным указать типичную ее форму.

24

образным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта

Рис. 9. Различные положения слепой кишки (пo M. С. Ли-

сицину).

1 — высокое положение; 2 — низкое положение.

брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной клетчатки.

Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке забрюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого про-

этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки (А. И. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес). По данным Л. К. Семеновой, слепая кишка в половине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми

массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки (рис. 9 и 10).

Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или

25