Острый аппендицит. Колесов В.И

цев, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес) и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно — результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое поло-

жение слепой кишки особенно часто встречается у женщин (по Тестю: у мужчин — в 16%, а у женщин — в 30%, по Т. Ф. Лавровой соответственно — в 23,7 и 43,5%).

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее ее положение, расположение по середине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др.

При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, Н. И. Таренецкий, А. А. Хонду, Петер).

Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с 4—5-го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности (Ф. И. Валькер). Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные

изменения в положении слепой кишки и . червеобразного отростка.

При значительных изменениях в положении • слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану.

жейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile). Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом воз-

расте.

В других случаях слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена мезоперитонеально (в 4,1—5,3%, по данным П. П. Кулика), при этом она мало подвижна (caecum fixatum). По данным Е. Ф. Ни-

28

кульченко, легко смещаемая слепая кишка встречается в 73%, малоподвижная — в 22°/о и несмещаемая — в 5% случаев.

В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa sub-

caecalis (рис 11).

Рис. 11. Брюшинные карманы и ямки в области слепой кишки (по Келли).

По данным И. А. Искренко, встречались: recessus ileocaecalis superior в 56,6%, recessus ileocaecalis inferior - в 71,7°/о и recessus retrocaecalis — лишь в 13,3°/о всех случаев. У детей ран-

него возраста брюшинные карманы выражены слабо (Ф. И.Валькер).

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки

играющая роль «запирательного аппарата» илеоцекального угла. Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой

29

по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета отростка, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и

П. О. Исаев, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Берар, Бархгафф и др.).

В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок (рис. 12).

У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi). У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье отростка имеется непостоянный сфинктер (Робинсон).

Лимфатический аппарат отростка, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так,

31

нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их вос-

ляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой

связке. Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абс-

ляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок; это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4 . П е р е д н е е ( в е н т р а л ь н о е ) п о л о ж е н и е отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5 . З а д н е е ( р е т р о ц е к а л ь н о е , д о р с а л ь н о е ) по- л о ж е н и е отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты). По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение отростка встречается значительно чаще, а именно в 15—25% всех случаев (М. С. Ар- хангельская-Левина, И. П. Жендринский, П. П. Кулик, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Г. И. Уткин, Тюфье). Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан).

При заднем расположении отросток направляется в восходящем направлении, причем иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Необходимо различать следующие основные виды заднего

росток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

2. В н у т р и с т е н о ч н о е р а с п о л о ж е н и е , когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к червеобразному отростку — a. appendicularis (рис. 13 и 14). Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к отростку и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную (Б. В. Огнев, И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская).

A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) отростка

источники кровоснабжения (А. А. Флоринская). Отросток получает дополнительное питание при помощи коллатеральных вет- . вей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей иодвздошно-обо- дочной артерии и правой внутренней семенной артерии.

Помимо описанной основной формы кровоснабжения червеобразного отростка, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями — основной и дополнительной, которые отходят

либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая — от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел червеобразного отростка; калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви. При достаточно большом калибре

35

добавочная артерия приобретает характер a. appendicularis secunda (Л. А. Кукибная).

В е н ы илеоцекального угла образуют подвздошно-ободочную вену (v. iliocolica), впадающую в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены илеоцекальной области оди-

Рис. 14. Кровоснабжение илеоцекального угла.

ночны, идут вместе с артериальными стволами и могут служить в качестве портакавальных анастомозов.

Согласно исследованиям М. А. Сресели, существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла — петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портакавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. По мнению М. А. Сресели, наличие анастомозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объяс-

36

няет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после аппендэктомий и других операций в илеоцекальном углу.

Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиле-

анастомозов с венами забрюшинного пространства (из системы нижней полой вены).

Л и м ф а т и ч е с к а я с и с т е м а илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу.

Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. iliocolica и ее ветвей. Согласно ряду исследований (Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов, Винней, Кладо, Локвид, Полна, Келли, Бартелье, Тиксье), в илеоцекальном углу сле-

Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой

почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. (Д. А. Жданов,

Б. В, Огнев, А. Н. Сызганов и др.). Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы.

Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных

37