Острый аппендицит. Колесов В.И

аппендицита у беременных и нередко направляют их в клинику

сошибочным диагнозом.

Одиагностических ошибках у беременных, заболевших острым аппендицитом, дает представление сводка диагнозов, с которыми больные были направлены в клинику (табл. 39).

Таблица 39

Диагнозы направления у беременных женщин, заболевших острым аппендицитом

(по нашим данным)

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО А П П Е Н Д И Ц И Т А У БЕРЕМЕННЫХ

Общие принципы лечения острого аппендицита у беременных те же, что и при отсутствии беременности. К а ж д у ю б о л ь -

у беременных является местная инфильтрапионная анестезия по

124 операций по поводу острого аппендицита у беременных жен-

262

щин 102 были выполнены под местным обезболиванием; у 13 больных, кроме местного обезболивания, был добавлен на короткое время эфирный наркоз; только у 9 больных из 124 вся операция производилась под наркозом.

При наличии большого количества спаек и сращений добав ление наркоза бывает вынужденным, но обычно кратковременным. Мы полагаем, что благодаря местному обезболиванию

Рис. 44. Положение слепой кишки в различные сроки беременности.

сколько отличается от обычной аппендэктомии. Хотя в большинстве случаев мы пользовались косым разрезом Волковича-Мак-

Бурнея, однако проекция разреза намечается выше, чем обычно, так как слепая кишка бывает оттеснена вверх беременной маткой (рис. 44). Если мысленно соединить линией передне-верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком, то большая часть операционной раны будет находиться выше этой линии. Длина разреза также соответственно увеличивается и делается тем большей, чем больше срок беременности,

263

быть показана в том случае, когда диагноз колеблется между аппендицитом и другими острыми заболеваниями, требующими экстренной операции. При ясном диагнозе острого аппендицита срединная лапаротомия не нужна и приносит гораздо больше вреда по сравнению с типичными доступами, принятыми для удаления червеобразного отростка.

У больных с большим сроком беременности (16—20 недель и больше) увеличенная матка мешает отысканию и удалению червеобразного отростка. Однако при бережном оперировании

придатки. Возвышенное положение правой половины живота, достигаемое соответствующим поворотом операционного стола или подведением валика под правый бок, вызывает смещение матки в левую половину брюшной полости и облегчает доступ к слепой кишке. При недостаточном оттеснении матки допустимо осторожное смещение ее к середине и удержание в таком положении рукой помощника или с помощью широких плоских инструментов, Если эти приемы недостаточны для обнаружения слепой кишки и червеобразного отростка, то следует продлить разрез кверху и искать слепую кишку под печенью, куда она может переместиться у женщин с большим сроком беремен-

ности.

Нередко червеобразный отросток располагается позади матки, и если он фиксирован еще спайками, то удаление его пред-

т и к е при острых аппендицитах с явлениями гнойного перитонита

в поздние сроки беременности.

Некоторые авторы (И. И. Яковлев, И. Л. Брауде) считают

А. Н. Бакулев справедливо критиковал эти взгляды и отвергал необходимость удаления матки при перитоните.

П р и с а м ы х т я ж е л ы х ф о р м а х а п п е н д и ц и т а , д а ж е п р и н а л и ч и и г н о я в б р ю ш н о й п о л о с т и , м ы н и к о г д а н е п р и б е г а л и к о п о р о ж н е н и ю м а т к и . В р е з у л ь т а т е в с е н а ш и б о л ь н ы е о с т а - л и с ь ж и в ы и у б о л ь ш и н с т в а и з н и х у д а л о с ь с о х р а н и т ь п л о д .

264

Современное лечение перитонита с применением ряда лечебных средств, в том числе различных антибиотиков, изменило клиническое течение перитонита и его исход. Это дает возможность при аппендикулярном перитоните ограничиться только аппендэктомией, не прибегая к прерыванию беременности.

При разлитом гнойном перитоните у беременных следует настойчиво проводить общее и местное лечение. Назначается введение (подкожно, внутримышечно и внутривенно) достаточного количества жидкости {5% раствор глюкозы, физиологический раствор, кровозамещающие растворы до 3—4 л в сутки), обеспечивается внутривенное введение белковых препаратов, производится переливание крови. В а ж н е й ш е й з а б о т о й х и р у р г а д о л ж н о б ы т ь у с т р а н е н и е и с т о ч н и к а п е р и т о н и т а , т . е . у д а л е н и е р а с п а д а ю щ е г о с я ч е р -

имеет постоянное введение в брюшную полость антибиотиков через узкие резиновые трубочки, оставляемые в брюшной полости и выведенные между швами брюшной раны. Необходимо позаботиться о введении больших количеств различных антибиотиков.

При ограниченном перитоните, который чаще всего и бывает при остром аппендиците, конечно, не должно быть и мысли об искусственном опорожнении матки, так как в подавляющем большинстве случаев удалением измененного червеобразного отростка удается восстановить здоровье больной и сохранить нормальное развитие беременности,

К. К. Введенский сообщает, что аппендэктомия, произведенная по поводу флегмонозного аппендицита у женщины в момент родовой деятельности, не вызвала нарушения нормального те-

в брюшную полость тампонов. Послеоперационная рана, по возможности, должна быть зашита наглухо. Только в крайнем случае, например при наличии обильного гнойного эксудата, нарушении целости брюшины или несостоятельности культи червеобразного отростка, хирург может решиться на тампонирование брюшной-полости беременной женщины.

Надо помнить, что тампоны могут вызвать механическое раздражение матки и преждевременное изгнание плода. Если даже, несмотря на тампонаду брюшной полости, удается сохранить плод, то у женщины в брюшной стенке остается слабое место в области операционной раны, что не выгодно для будущей родовой деятельности. Наконец, после введения тампонов могут оставаться послеоперационные грыжи, требующие впо-

следствии оперативного лечения.

Осторожное и тщательное удаление во время операции эксу-

265

В целях профилактики послеоперационных нагноений мы вводили в клетчатку перед наложением кожных швов раствор пенициллина с новокаином в количестве 100 000 единиц.

У 89 больных в первой половине беременности как при простом, так и деструктивных аппендицитах брюшная полость была зашита послойно наглухо. Только у одной больной с наличием большого количества гноя в брюшной полости мы прибегли

квведению тампонов, не решившись зашить рану наглухо.

Впослеоперационном периоде для уменьшения болей и возможных схваток больным назначают настойку опия по 8—10

капель 3 раза в день, а также прогестерон для подкожных или внутримышечных инъекций.

В борьбе с такими осложнениями, как рвота, неотхождение газов, задержка мочеиспускания, мы применяли обычные средства (см. главу XI).

Р е з у л ь т а т ы . Из всех оперированных больных мы не потеряли ни одной будущей матери.

Из 124 беременных женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, выкидыш наступил у 4, в том числе у 3 женщин в первой половине беременности.

Осложнения, которые мы наблюдали со стороны раны в послеоперационном периоде, были редкими: у одной больной образовался лигатурный свищ, а у другой имелся воспалительный инфильтрат в подкожной клетчатке.

Общие осложнения после операции по поводу острого аппендицита у женщин в первой половине беременности также наблюдались редко. Так, у одной больной после удаления поверхностно измененного червеобразного отростка имелись боли в области живота и поясницы, постепенно затихшие и не повторившиеся. У 6 больных возникли явления токсикоза беременности, не наблюдавшиеся до операции.

После операции по поводу гнойных форм аппендицита осложнений не наблюдалось.

Среди наших больных, оперированных во второй половине

опасность выкидыша после аппендэктомии преувеличена и встречается не так часто, как об этом пишут многие авторы. Причина выкидыша в послеоперационном периоде окончательно не выяснена. Вряд ли можно считать основной причиной выки-

не представила трудностей и была выполнена правильно

266

Флегмонозныйаппендицит.....................................................................................

288

289