Острый аппендицит. Колесов В.И
..pdf
Рис. 30. Обезболивание мышечного слоя брюшной стенки (поперечная мышца живота).
Рис. 31. Обезболивание пред брюшин ной клетчатки. Волокна поперечной мышцы раздвинуты.
Рис. 32. Обезболивание брыжеечки.
Рис. 33. Сдавливание червеобразного отростка у основания.
Рис. 34. Погружение культи червеобразного отростка.
Рис. 35. Вид слепой кишки после погружения культи червеобразного отростка.
рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки.
За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами про-
изведено 4259 операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибегнуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не сказалось отрицательно на отдаленных результатах.
Параректальный разрез при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным диагнозом или при необходимости наряду с удалением червеобразного отростка произвести ревизию других органов брюшной полости, в частности придатков матки.
Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень узкого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого аппендицита), рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображениям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде.
В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате во время операции возможны грубые диагностические ошибки.
Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрезмерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при маленьком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при достаточном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извлекается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травмируется.
При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.
Т е х н и к а м е с т н о г о о б е з б о л и в а н и я п о А . В . В и ш н е в - с к о м у п р и р а з р е з е б р ю ш н о й с т е н к и п о В о л к о в и ч у - М а к - Б у р н е ю . По линии будущего кожного разреза в толщу кожи вводится 3—4 мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого «желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продолжает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого
разреза до появления «тугого, напряженного инфильтрата» кожи |
и подкож- |
ной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной |
клетчатки |
15—20 мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз и в мышечную часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза раствор новокаина вводится по ходу волокон мышц до появления заметного на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рассечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) растворно- вокаина вводится подбрюшинно в 4-х направлениях.
Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, «стремясь создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и mesocaecum путем ползучего инфильтрата». В брыжеечку отростка, перед его удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32).
169
Местная анестезия |
по Брауну теперь применяется |
редко |
и технику ее |
|||||
мы не приводим. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Т е х н и к а |
а п п е н д э к т о м и и |
и з |
|
р а з р е з а |
В о л к о в и ч а - |
|||
М а к - Б у р н е я . |
Косой |
разрез |
длиною |
5—6 |
см |
в правой подвздошной об- |
||
ласти параллельно пупартовой |
связке |
выше |
и |
ниже |
линии, |
соединяющей |
||
пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, |
причем |
'/з |
длины |
разреза |
|
идет |
выше, а 2/з длины — ниже этой линии. Кожная рана |
защищается |
марле- |
||
выми |
салфетками. Затем рассекается апоневроз |
наружной |
косой |
мышцы |
|
по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см.
После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.
Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю-
шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.
Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расширяют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюшной раны защищают салфетками.
Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.
Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него накладывают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.
В настоящее время большинство "хирургов, как отечественных,
так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи отростка кисетным швом. Число операций, произведенных указанным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев, бывают хорошими.
Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (особенно американских хирургов) широко пропагандируется погружение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а отжигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером
(Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др.
Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве170образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного
шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый
лигатурный способ |
обработки |
культи червеобразного отростка. |
В довоенные годы |
(1930—1941) |
его пропагандировали некоторые |
крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин,
А.А. Немилов и многие другие).
Внастоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод-
нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.
В редких случаях при остром аппендиците возникает необходимость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хирургических школ в этом вопросе неодинаковы.
Одна группа хирургов предпочитает зашивать |
брюшную |
|||||
полость наглухо |
даже |
при |
явлениях |
разлитого |
перитонита |
|
(А. П. Баженов, С. П. |
Сычев |
и |
др.). |
Вторая группа авторов |
||
(Д. А. Арапов, |
С. Р. |
Фельдман |
и др.) |
применяет тампоны, но |
||
ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.
Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав-
лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш-
ной полости.
Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по поводу острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9%) имелся эксудат в брюшной полости.
Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.
Таблица 23
Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата
Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных,
оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо171нов в брюшную полость было применено лишь в 2,б% случаев.
Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом, оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие показания к введению тампонов в брюшную полость.
1. Тампонада необходима при неудаленном и резко измененном червеобразном отростке, не отграниченном или слабо отгра-
ниченном от свободной брюшной полости. В частности, такие показания к тампонаде возникают при вскрытии аппендикуляр-
ного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли.
2.Тампоны приходится вводить при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо других патологических процессов в ней. В таких случаях тампоны отграничивают очаг воспаления и предупреждают развитие разлитого перитонита.
3.Трудно обойтись без тампонов, при разлитом перитоните, когда невозможно целиком осушить брюшную полость, а перитонизация культи червеобразного отростка бывает ненадежной изза отека и рыхлости слепой кишки. У таких больных приходится
вводить тампоны из косого разреза в правой подвздошной области, а иногда даже добавлять контрапертуру слева.
4. Тампоны приходится вводить при прободном аппендиците с наличием обильного ихорозного эксудата и резко воспаленной брюшины. Удаление червеобразного отростка еще не обеспечивает гладкого послеоперационного течения. Вот почему отсасывание эксудата и введение 2—3 тампонов уменьшают опасность поддержания и даже распространения воспалительного процесса в брюшной полости.
При наличии даже гнойного выпота в брюшной полости, который удается хорошо отсосать, и при достаточной перитонизации культи червеобразного отростка не следует оставлять в брюшной полости тампонов, ограничившись оставлением между швами раны очень тонкой резиновой трубочки для периодического впрыскивания антибиотиков или постоянного их введения капельным способом.
Для предупреждения и лечения разлитого перитонита, а также в целях скорейшей ликвидации местного воспаления брюшины следует вводить внутрибрюшинно через специально оставленную трубочку смесь антибиотиков.
Как уже сказано, у 40,9% больных острым аппендицитом
имелся эксудат в брюшной полости. Посевы эксудата показывают, что у половины больных он содержит разнообразную микробную флору, у другой половины пациентов посевы эксудата не дали роста.
Тщательное отграничение брюшной раны от гнойного очага по ходу операции, смена инструментов перед зашиванием брюшины являются полезной и часто достаточной мерой профилактики осложнений при остром аппендиците. Если же по ходу опе-
172