гистологическом исследовании обнаружены фиброзная ткань и следы жировой ткани в виде сетки. Вероятно, сальник перекрутился, отшнуровался и подвергся обызвествлению, как инородное тело.

Кроме свободных инородных тел, образовавшихся непосредственно в грыжевом мешке, редко наблюдаются инородные тела, проникшие в мешок из кишечника(иглы, булавки, кости, желчные и каловые камни), чаще при ущемлении грыжи. В повседневной практике хирургу следует помнить об этих редких находках при грыжесечениях. А. П. Крымов упоминает о возможности выхождения из кишечника в грыжевой мешок круглых глистов.

Глава V

Оперативное лечение грыж брюшной стенки

«Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может. . . Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».

Г. И. ТУРНЕР

(из заключительного слова на XVIII съезде российских хирургов).

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

анатомо-хирургических отношений в данной области; 2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его, и высокая перевязка мешка у шейки; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным анатомо-топографических отношений и физиологических функций. Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания.

Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при грыже косой, прямой, скользящей, и в первую очередь потому, что каждый из этих видов паховых грыж имеет свою хирургическую анатомию и механизм возникновения. Если при косой паховой грыже достаточно хорошо укрепить переднюю стенку живота методом обычной пластики, то при прямых паховых грыжах мы обычно прибегаем к более сложному способу укрепления задней стенки пахового канала. При скользящих грыжах, которые по своему

лапаротомии.

Операция по поводу грыж брюшной стенки является ответственным хирургическим вмешательством, результаты которого зависят не только от выбора способа операции, но и от безукоризненного выполнения всех деталей ;еепоследнее имеет не меньшее значение, чем выбор способа.

А. В. Мартынов называл операцию паховой грыжи одной из самых«деликатных», подчеркивая этим важность соблюдения всех необходимых деталей техники, атравматичного оперирования, что составляет главное и наиболее существенное условие для предотвращения рецидивов.

Основным в каждой операции является учет анатомо-топографических соотношений с целью наиболее полного сохранения физиологических функций брюшной . стенкиПри операциях по поводу грыж брюшной стенки важно проявить крайне бережное отношение к тканям и поэтому «хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая

дезорганизация брюшной стенки» (В. И. Разумовский).

Послеоперационная устойчивость брюшной стенки на различных грыжевых участках ее зависит в значительной степени от использования всех анатомических слоев при наложении швов. «Имеют значение все анатомические элементы.. та или иная комбинация их, взаимная поддержка» (Н. Н. Теребинский).

В течение длительного времени дискутировался вопрос об использовании для укрепления

(среднее натяжение мышц, очистка мышц и апоневроза от рыхлой клетчатки, сшивание по возможности однородных тканей). По мнению Б. Э. Линберга, мышечная пластика необходима как подкрепляющая апоневротическую.

При операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж большое значение

кровотечения в окружности культи грыжевого мешка до погружения ее.

При обработке культи грыжевого мешка необходимо соблюдать общие правила, которые сводятся к наиболее высокому выделению шейки грыжевого мешка и надежной перевязке .ее Это устраняет брюшинную воронку, которая может явиться поводом для рецидивирования

является неукоснительным правилом. При верхней срединной лапаротомии надо зашивать брюшину и апоневроз отдельно, что более надежно укрепляет линию швов и имеет значение для профилактики послеоперационных грыж. Профилактика нагноений обеспечивается сменой инструментов перед пластикой дефекта , иконечно, мытьем рук до смены инструментов, а также сменой салфеток в окружности операционного поля.

анализ крови и мочи, определение кровяного давления, рентгеноскопия органов грудной клетки и электрокардиограмма по показаниям. Часть этих исследований может быть проведена в поликлинике, что сократит время пребывания больного в стационаре.

Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний,

заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, м жпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей. Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции. Полезно перед операцией показать больному положение, в котором

пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими, пупочнымиахови, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым

ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком(рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.

Рис. 12. Положение больного в кровати с пелотом, наложенным на большую послеоперационную грыжу

При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.

При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при

хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2<—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают

становятся более резистентными ,и как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с

последующим направлением больных в хирургическое отделение.

При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).

Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.

При подготовке к операции необходимо учитывать возможность примен эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.

При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В Советском Союзе наиболее распространенным является метод обезболивания по .АВ. Вишневскому, благодаря которому операция при различных видах грыж, как простых, так и более сложных, стала достоянием широких масс хирургов.

По данным Н. И. Краковского (1957), на 9689 операций по поводу паховых грыж по РСФСР местное обезболивание применялось в 89,1 %, эфирный наркоз — в 9,55 % случаев.

Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому имеет большие преимущества по

кислородом в стадии анальгезии; применение закиси азота обеспечивает достаточную эффективность обезболивания, быстрое пробуждение больного, раннее включение компенсаторных функций, что способствует снижению послеоперационных осложнений.

Качество обезболивания во многом определяет и предоперационная подготовка. При операциях по поводу ущемленных грыж особенно важно оградить дыхательные пути от

Вечером накануне операции больной получает0,025 г аминазина1 (или в виде инъекции 1,0— 2,5 % раствора) вместе со снотворным — мединала 0,3 г, люминала 0,1 г. За 3 часа до операции

— антигиста-минные препараты: 0,05 г димедрола или 0,025 г супра-стина, шгаольфена. За 40 минут до операции вводится морфин с атропином 2.

Для профилактики послеоперационных болей у взрослых при более обширных операциях можно непосредственно после операции, а при наркозе — за 5—10 минут до прекращения его ввести 1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.