Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
|
59 |
|
||
У больного 26 лет появились боли в эпигастральной области и напряженные выпячивания |
|||||
по белой |
линии. Поставлен диагноз «ущемленная грыжа |
белой линии». При |
операции |
||
обнаружены 4 предбрюшинные липомы размерами от0,3 до 0,8 см и, кроме того, липома, |
|||||
выходящая из отверстия в мечевидном отростке. |
|
|
|
|
|
Второе наблюдение касалось предбрюшинного жировика, выходящего |
в |
дефект |
|||
мечевидного |
отростка диаметром1 см. После перевязки |
предбрюшинного |
жировика и |
||
отсечения его мечевидный отросток был отсепарован у основания |
и |
резецирован |
|||
проксимальному краю дефекта. |
|
|
|
|
|
В случае обследования больных с жалобами на боли в подложечной области необходимо при собирании анамнеза уточнить локализацию и характер болевых ощущений и выявить
участки |
наибольшей |
болезненности. Ощупывание |
мечевидного |
отростка |
значительно |
затрудняется при избыточно развитом подкожножировом слое. Рентгенография может выявить |
|||||
дефект в мечевидном отростке. В случае Т. Юсупова у женщины 53 |
лет на рентгенограмме |
||||
отчетливо было видно отверстие в мечевидном |
отростке со |
склерозированными , краями |
|||
диаметр отверстия 1 см (рис. 18). |
|
|
|
||
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЕДБРЮШИННЫХ ЛИПОМАХ И ГРЫЖАХ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Разрез производится по средней линии, длина его от 6—S см. Начало разреза проводится на 2 см выше основания мечевидного отростка и ниже верхушки его2—3насм для обеспечения достаточного доступа к отростку, так как кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и раздвигание краев ее затруднено. Для освобождения шейки грыжевого мешка
или основания предбрюшинного жировика кусачками производят удаление мечевидного отростка, далее выясняют характер выпячивания. При наличии грыжевого мешка последний вскрывают, ревизуют полость его с последующей перевязкой шейки и отсечением мешка. Предбрюшинный жировик выделяют на всем протяжении, ножку его перевязывают. Рассеченные ткани послойно сшивают.
Глава XII
Диастазы прямых мышц живота
(Diastasis mm. rectorum abdominis)
«Расхождение прямых мышц живота само по себе не есть грыжа,
так как при ней нет ни |
грыжевого |
отверстия, ни оформленного |
|||
грыжевого |
мешка, однако |
сочетание |
расхождения |
с |
грыжей |
встречается часто».
Н.И. НАПАЛКОВ
(из выступления на VIII съезде российских хирургов)
Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии, которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном направлении как выше пупка, так и ниже.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотр
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
60 |
больного в положении лежа. Приподнятие головы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых . мышцПри значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами в мышцах, истончением апоневрозов.
Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.
В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры, затрудненную ходьбу.
По данным Б. А. Баркова (1958), обследовавшего 81 больную с так называемыми чистыми
диастазами без сопутствующих грыж белой линии, 54 больные предъявляли |
жалобы |
на |
||||||
отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, ощущения |
тяжести |
в животе, метеоризм, запоры. |
При |
|||||
рентгенологическом обследовании 150 |
больных |
с |
диастазами |
прямых мышц |
живота |
было |
||
обнаружено, что у 84,7 % желудок |
располагался |
на |
уровне |
гребешковой |
линии |
и |
.ниже |
|
Понижение кислотности желудочного сока наблюдалось у 56,2 % больных.
В связи с отсутствием типичных грыжевых ворот при расхождении прямых мышц ущемления органов брюшной полости не наблюдается.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАСТАЗЕ
Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма
ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших |
|
|||||||||
и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища |
|
|||||||||
прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом |
|
|||||||||
иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем |
|
|||||||||
протяжении диастаза рассекают апоневроз на1 см от края влагалища левой прямой мышцы |
|
|||||||||
живота |
и |
вскрывают |
брюшную . |
Образуютсяполость |
два |
|
неодинаковых |
|||
брюшинно-апоневротических |
лоскута; края |
их |
захватывают |
несколькими |
зажимами, |
|||||
оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края |
|
|||||||||
влагалищ |
накладывают |
ряд |
.швовТаким |
образом, прямые |
мышцы |
сближают |
до |
|||
соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой |
|
|||||||||
прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу |
|
|||||||||
влагалища левой прямой мышцы (рис. 19). |
|
|
|
|
|
|
||||
Рис. 19. Операция по А. В. Мартынову при расхождении прямых мышц живота.
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
61 |
Рис. 20. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.
Рис. 21. Швы на апоневроз по Кунцу (Koontz).
При диастазе прямых мышц применима операция Н. И. Напалкова без вскрытия брюшины со сшиванием в два этажа рассеченных краев влагалища прямых мышц живота(рис. 20). Целесообразно в некоторых случаях при диастазе применить метод наложения швов по Кунцу
(1962), при котором тесно сближаются края растянутой белой линии и натяжение после операции распределяется равномерно (рис. 21).
Глава XIII Пупочные грыжи