мочеточника, чаще у женщин при бедренных грыжах. А. П. Крымов (1950) приводит свое наблюдение над больным46 лет с большой паховой грыжей. При операции за грыжевым мешком был обнаружен мочеточник, принятый помощником за кровеносный .сосуд Мочеточник чаще прилегает к грыжевым мешкам прямых паховых грыж; одновременно с мочеточником к грыжевому мешку может прилегать и мочевой пузырь. При нарушении стенки мочеточника накладываются боковые швы, при полном нарушении целости его производится сшивание конец в конец. При нераспознанных во время операции повреждениях мочеточника развиваются тяжелейшие явления мочевого затека с повышением температуры, ознобом, инфильтрацией брюшной стенки, выделением мочи из раны. Необходимо своевременное раскрытие раны для предупреждения мочевых затеков, флегмон, сепсиса. Вопрос о дальнейшей тактике решается после полного анализа всей клинической картины.

Глава XIX

Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки

«Неблагоприятное последствие, с которым преимущественно приходится считаться при чревосечении, есть грыжа рубца».

Н. М. ВОЛКОВИЧ

Вопрос о послеоперационных грыжах недостаточно освещен в учебниках и практических

касающегося клиники и лечения послеоперационных грыж по данным отечественной зарубежной литературы, а также на основании собственных наблюдений. Сводный материал,

отечественных авторов, послеоперационные грыжи отмечаются в2,4%, по сводным данным Мессона — в 5,9% общего числа грыж.

По данным Беллони, Унгания (Bellni, Ungania, 1961) послеоперационные грыжи составляют около 5 % всех осложнений после чистых чревосечений и около10% — после нагноившихся операционных ран.

Нередко грыжи развиваются после операций по поводу огнестрельных ранений живота. По данным С. И. Банайтиса, О. Н. Сурвилло, И. М. Айзмана, процент грыж, возникших после операций по поводу проникающих ранений живота на фронтах Великой Отечественной войны

1941—1945 гг., достигал 27,1. А. В. Мельников послеоперационные грыжи среди оперированных по поводу огнестрельных ранений живота наблюдал у 10,6 %.

Послеоперационные грыжи имеют различные названия: рубцовая грыжа (hernia cicatrica, incisinal hernia), вентральная грыжа (hernia ventralis). Названия «вентральная грыжа», «послеоперационная грыжа» являются наиболее распространенными.

Иногда смешивают два различных термина: «рецидивная грыжа» и «послеоперационная грыжа». Под рецидивной грыжей принято понимать возврат заболевания после произведенного грыжесечения на типичном анатомическом участке с сохранением топографичес соотношений и клинической картины первичного заболевания (рецидивная паховая, бедренная, пупочная грыжа и .др). Однако в типичном месте, например в паховой области, может возникнуть выпячивание в области операционного рубца без рецидива первичного грыжевого выпячивания, что нам пришлось наблюдать несколько раз. Такая грыжа должна быть названа послеоперационной, но не рецидивной, так как она не имеет элементов первичного заболевания.

Рис. 97. Операционные разрезы брюшной стенки.

1 — косой разрез в правом подреберье; 2 — верхний срединный разрез; 3 — косой разрез в левом подреберье; 4 — разрез при операции пупочной грыжи; б — разрез Волковича — Дьяконова; 6—разрез Ленандера; 7 — нижнее рединный разрез; 8 — разрез Пфаненштиля.

Рис. 98. Операционные разрезы брюшной стенки.

1 — поперечный разрез через белую линию живота; 2 — трансректальный разрез; 3 — срединный разрез; 4 — разрез при операции паховой грыжи; 5 — срединный разрез в надлобковой области; 6 — разрез при операции бедренной грыжи (паховый доступ).

Термины «рубцовая грыжа», «грыжа рубца» не соответствуют патогенезу заболевания, так как послеоперационная грыжа развивается не от первичного растяжения , рубцаот формирования широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообразных причин, связанных с дефектами техники и послеоперационными осложнениями(нагноения,

послеоперационных грыж, либо в этих Наиболее приемлемым в практической величине дефекта брюшной стенки послеоперационные рецидивные.

I. По локализации вентральные грыжи делятся соответственно наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота (см. рис. 97, 98):

1.Срединные (медиальные): срединные, срединные верхние, срединные нижние.

2.Боковые (латеральные): боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).

II. По величине: малые, большие, громадные послеоперационные грыжи(они требуют разных способов и методов их устранения, а также различной дооперационной подготовки).

III. Рецидивные послеоперационные грыжи, — сюда входят и нередко встречающиеся повторные (многократные) рецидивы.

Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст

24Н. 3. Монаков, Мейснер (F. Meissner)

25В этих случаях выпавшие внутренности из-за давности заболевания как бы потеряли «право жительства» в брюшной полости и с трудом удерживаются бандажом.

возможность наметить обоснованный план вмешательства.

Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.

При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам. Больногоего осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.

Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.

Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым(рис. 99, 100).

При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.

Рис. 99. Больная 68 лет с невправимой грыжей после операции по поводу кисты яичника.