- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик
- •Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •ОБЩАЯ ЧАСТЬ
- •Глава I
- •ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •Глава II
- •Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ И КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ ИХ
- •Глава III
- •Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
- •Глава IV
- •Осложнения грыж брюшной стенки
- •НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ
- •УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •ТРАВМЫ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •ТУБЕРКУЛЕЗ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
- •ОПУХОЛИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
- •СВОБОДНЫЕ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ГРЫЖЕВЫХ МЕШКАХ
- •Глава V
- •Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •Глава VI
- •Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ, ДЕТАЛИ ТЕХНИКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •Глава VII
- •Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII
- •Консервативные способы лечения паховых грыж
- •ОТПУСК И РЕЖИМ ТРУДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ
- •ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ ГЕРНИОЛОГИИ
- •СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
- •Глава X
- •Грыжи белой линии живота
- •(Hernia lineae albae, hernia epigastrica)
- •КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
- •УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ
- •Глава XI
- •Грыжи мечевидного отростка
- •(Hernia processus xyphoidei, hernia xyphoidea)
- •АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
- •КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЕДБРЮШИННЫХ ЛИПОМАХ И ГРЫЖАХ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА
- •Глава XII
- •Диастазы прямых мышц живота
- •(Diastasis mm. rectorum abdominis)
- •КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАСТАЗЕ
- •(Hernia umbilicalis)
- •ДАННЫЕ ЭМБРИОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
- •ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
- •ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА — ПУПОВИННАЯ, ЗАРОДЫШЕВАЯ (HERNIA FUNICULI UMBILICALIS, OMPHALOCELE)
- •ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ НОВОРОЖДЕННЫХ
- •ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
- •ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА У ВЗРОСЛЫХ (HERNIA UMBILICALIS ADULTORUM)
- •ВЫБОР СПОСОБА, ДЕТАЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОПАСНОСТЕЙ ПРИ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ: БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •Глава XIV
- •Грыжи полулунной (спигелиевой) линии
- •ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПОЛУЛУННОЙ ЛИНИИ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
- •РАЗНОВИДНОСТИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
- •ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИЙ
- •ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ЖЕНЩИН
- •РЕЦИДИВЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
- •ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
- •КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
- •УЩЕМЛЕННЫЕ БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
- •Глава XIX
- •Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ И ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ИХ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
- •ВЫБОР МЕТОДА И СПОСОБА ОПЕРАЦИИ
- •ЛИТЕРАТУРА
- •К ОБЩЕЙ ЧАСТИ (ГЛАВЫ I—IX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
45 |
кишечника. Через 2—3 недели больного переводят на общий стол.
Если в первые дни после операции наблюдается паретическое состояние кишечника, сопровождающееся метеоризмом, показаны отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд и поясничная блокада по А. В. Вишневскому. Эти мероприятия снижают болевые ощущения, уменьшаютявления метеоризма и тем самым улучшают общее состояние больного.
Наибольший процент летальности в течение первых8 дней после операций по поводу ущемленных грыж у пожилых больных связан с легочными осложнениями. Раннее вставание,
регулярная |
дыхательная |
гимнастика, оксигенотерапия |
и |
антибиотики |
способствуют |
нормализации |
дыхания. По |
данным Ю. В. Астрожникова |
(1962), |
на 130 оперированных |
больных с ущемленными грыжами в возрасте старше 50 лет летальность составила 4,6 %.
Впослеоперационном периоде особого внимания требуют оперированные больные
пожилого и старого возраста. Из большого статистического материала Института |
скорой |
|||
помощи имени Н. В. Склифосовского (1928—1956) |
видно , что |
летальность |
у больных с |
|
ущемленными грыжами до 60 лет составляет 2 % |
, в группе больных от 60 до 70 лет |
|||
летальность возрастает до11 % , а у лиц |
старше70 лет |
доходит |
до22,8 %. |
В |
послеоперационном периоде необходимо наблюдение за раной, чтобы при осложнении (нагноение, обширная гематома) своевременно частично или полностью раскрыть ее(особенно при осложненных грыжах). Кожные швы снимают на7—8-й день, у детей — на 5—6-й. У пожилых больных снятие швов производится на 2—3 дня позднее.
Выписка больного зависит от общего состояния, возраста, заживления раны. Больному, выписывающемуся из больницы, должна быть выдана расширенная справка о деталях
произведенной операции (резекция кишечника, сальника, кишечный |
анастомоз, |
удаление |
|||||
червеобразного отростка). Эти данные значительно облегчат последующие осмотры больного. |
|||||||
Летальность при ущемленных грыжах |
|
|
|
|
|||
Поставленные |
1-м |
пленумом |
хирургов |
РСФСР(1957) задачи |
в |
отношении |
|
организационных и |
лечебно-тактических мероприятий, касающихся |
ущемленных грыж, |
требуют для своего выполнения большой инициативы хирургов и руководителей отделов здравоохранения. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах имеет тенденцию к прогрессивному улучшению, но все же результаты оперативного лечения ущемленных грыж оставляют желать лучшего.
В начале XX века летальность при ущемленных грыжах, по данным Бондарева(1906), равнялась 23,5 %; после операций, сопровождавшихся резекцией кишки, наложением искусственного заднего прохода летальность достигала 83 %. По данным С. И. Спасокукоцкого (1908), послеоперационная летальность при ущемленных грыжах составляла 17,3 %.
Н. И. Краковский на 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов привел данные о летальности при ущемленных грыжах. По Ленинграду летальность в 1955 г. составляла 4,7 %, в 1956 г. —2,5 %. По данным Ленинградского института скорой помощи имени. ЮЮ. Джанелидзе, с 1945 по 1954 г. она не превышала 1,9 %. В 1955—1956 гг. летальность в Москве составляла 3,5 и 3,4 %, в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за тот же период —1,8 %. Летальность при осложненных формах ущемленных грыж, по данным Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957), возрастает до 12,3 %. Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах белой линии составляет 1,5 %, при паховых —2,4 %, бедренных —3,7 % и пупочных —5,4 % (Б. А. Петров, 1957).
Глава VII
Рецидивы грыж брюшной стенки
«. . .К сожалению, процент рецидивов после операций грыжесечения еще велик и анализ этого вопроса становится актуальным».
А. П. К Р Ы М О В (1950)
«Все способы операций хороши, хирург должен владеть уменьем применять наиболее соответствующий именно этому случаю и тогда
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
46 |
рецидивов будет мало».
А. Г. 3 А Л О Г А
(из выступления на XVIII съезде российских хирургов)
Рецидивные грыжи можно разделить на малые и большие по размерам грыжевог выпячивания, на вправимые, частично вправимые и полностью невправимые. Рецидивные грыжи могут сопровождаться трофическими изменениями кожи, лигатурными свищами — единичными и множественными (рис. 15).
При плановых операциях грыж брюшной стенки у лиц среднего возраста причиной
рецидивов |
обычно бывает |
либо |
неправильный выбор операции без учета хирургической |
анатомии |
и вида грыжи, либо, |
что |
наблюдается чаще, недостаточно тщательное выполнение |
деталей хирургической техники как в выделении грыжевого мешка, так и в пластическом закрытии грыжевых ворот. Имеет также значение соответствующая подготовка больного к операции, правильное проведение послеоперационного периода и трудоустройство после
операции. Причинами рецидивов также являются нагноения, гематомы, |
инфильтраты, не |
переходящие в нагноение, но нарушающие процесс срастания тканей. |
|
Анализ причин нагноения операционной раны дает указания |
на вполне устранимые |
дефекты дооперационного периода, когда просматриваются гнойные очаги, расположенные вблизи паховой области (фурункулы, свищи заднего прохода, мокнущие экземы, воспаление крайней плоти — баланит, заболевания женских половых органов с гнойным отделяемым из влагалища); недооценивается возможность гематогенной инфекции из скрытых очагов(глотка, миндалины, зубы).
Рис. 15. Рецидивная паховая грыжа у больного 54 лет. |
|
|
|
|||
Трофические изменении кожи, рубцовые втяжения. |
|
|
|
|||
Развитию |
рецидивов |
способствуют |
сопутствующие |
заболевания: стриктуры |
||
мочеиспускательного |
канала, |
гипертрофия предстательной |
железы, хронический |
запор, |
||
бронхит, эмфизема. |
|
|
|
|
|
|
Рецидивы паховых грыж |
чаще наблюдаются |
у тучных |
больных с |
избыточно |
развитым |
подкожножировым слоем, так как сопротивляемость к инфекции подкожножировой клетчатки значительно снижена, а одновременная атрофия апоневроза и мышц отражается устойчивости брюшной стенки после операции.
Грыжевое выпячивание имеет утолщенный, рубцово измененный грыжевой мешок. Наличие сращений вышедших в грыжевой мешок органов между собой и со стенкой грыжевого
мешка определяет полную или частичную |
невправимость рецидивной грыжи. Отдельную |
группу представляют рецидивные грыжи |
без грыжевого мешка с непосредствен |
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
47 |
|
||||
прилеганием выпавших органов брюшной полости к подкожной клетчатке, коже, апоневрозу, |
||||||
мышцам. Такие рецидивные |
грыжи определяются |
как ложные, т. |
е. не |
имеющие грыжевого |
||
(брюшинного) мешка. |
|
|
|
|
|
|
При рецидивных грыжах(паховых и бедренных) в грыжевое |
выпячивание |
могут |
||||
спускаться мочевой пузырь, слепая кишка, что значительно осложняет клиническую картину и |
||||||
операцию. Все эти данные должны учитываться при составлении плана операции. |
|
|
||||
Основным требованием к повторной операции является восстановление по возможности |
||||||
нормальных соотношений |
анатомических слоев |
брюшной |
стенки |
с использованием всех |
тканей, располагающихся в окружности дефекта. Незначительные рубцовые изменения и атрофические процессы в тканях не должны служить противопоказанием к использованию их при пластике. Сшивание однородных тканей и при рецидивных грыжах должно являться основным правилом для обеспечения стойкого результата. Края отдельных слоев необходимо приводить в соприкосновение на достаточном протяжении, избегая избыточного натяжения.
При рецидивных грыжах, располагающихся по белой линии, а также пупочных, надо стремиться накладывать швы раздельно на брюшину и апоневроз. Послойное тщательное разделение тканей при малых и средних по величине рецидивных грыжах в большинстве случаев позволяет закрыть грыжевые ворота аутопластическими методами. В последние годы и у нас, и за рубежом применяются аллопластические материалы, используемые и при повторных рецидивах.
«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой
хирургии» 3. Эти операции должны производиться опытными хирургами, знакомыми с методами аутопластики, так как при отсутствии необходимой квалификации небольшая по объему рецидивная грыжа может превратиться в большую вентральную грыжу.
Основным при рецидивных грыжах любой локализации является ранняя своевременная операция. При запущенных рецидивных грыжах в случае наличия значительно развитой подкожножировой клетчатки, а также патологических изменений со сто сердечно-сосудистой системы и органов дыхания следует осторожно ставить показания к операции и ограничиться назначением бандажа.
Глава VIII
Консервативные способы лечения паховых грыж
Инъекционный способ |
|
|
|
|
|
В конце XIX |
столетия для лечения |
паховых |
грыж, как косых, |
так и прямых, начал |
|
применяться консервативный инъекционный метод, имевший своей целью облитерацию |
|
||||
грыжевого мешка. Данный способ получил достаточно широкое распространение в Америке и |
|
||||
сопровождался |
рекламированием |
самых |
разнообразных |
склерозирующих. |
ср |
Инъекционный метод требовал весьма сложной и длительной подготовки, которая заключалась в предварительном ношении бандажа в течение4—6 недель до инъекции склерозирующих веществ и 4—6 месяцев после проведения курса лечения. Инъецированию склерозирующих растворов предшествует введение новокаина. Инъекции (обычно семь) производились через день под апоневроз наружной косой мышцы, но не в полость мешка. У пожилых больных количество инъекций увеличивалось. По данным литературы, при применении инъекционного метода наблюдались тяжелые осложнения: явления местного перитонита, некроз семенного
канатика, ранения артерий и вен4.
3Рен (Ed. Rehn, 1957)
4Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney), Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие растворы,
случайно введенные в артерии и вены, вызывали глубокие обмороки, вызванные упадком сердечной деятельности. Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии легочной артерии со смертельным исходом(цит. по Риддлю, 1941). Инъекционный метод небезопасен для больного и заменить операцию он не может(А. П. Крымов). В Советском Союзе этот метод распространения не получил.
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
48 |
|
|
|||||||||
Бандажи при грыжах передней брюшной стенки |
|
|
|
|
|
|||||||
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки на настоящем этапе развития |
|
|||||||||||
хирургии является основным методом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Консервативные способы лечения грыж брюшной стенки рекомендуются лишь в редких |
|
|||||||||||
случаях. Хотя бандажи и не излечивают грыжи, назначение их имеет свои показания, особенно |
|
|||||||||||
в тех случаях, когда к радикальным операциям имеются явные противопоказания. Например, |
|
|||||||||||
при рецидивных или послеоперационных грыжах, когда после осложненного нагноением |
|
|||||||||||
послеоперационного периода вторая операция еще не показана |
из-за |
краткого, |
ср |
|||||||||
прошедшего после нагноения, а большое выпячивание весьма обременяет больного, можно |
|
|||||||||||
рекомендовать носить временный бандаж. Бандажи неизбежны и при больших рецидивных |
|
|||||||||||
послеоперационных грыжах, когда состояние тканей, преклонный возраст больного, нарушение |
|
|||||||||||
функций |
сердечно-сосудистой |
системы |
и |
другие |
причины |
делают |
операцию |
|||||
противопоказанной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Назначение бандажа не может привести к излечению грыжи, но правильно подогнанный |
|
|||||||||||
бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им спускаться в грыжевой мешок. |
|
|||||||||||
Бандаж не должен причинять каких-либо неудобств, а производимое им давление должно быть |
|
|||||||||||
равномерным. |
Ношение |
бандажа |
повышает |
трудоспособность, активность |
человека, |
|
||||||
страдающего грыжей. К ношению бандажа больной должен привыкнуть. Первая примерка |
|
|||||||||||
бандажа не всегда приносит больному полное удовлетворение, поэтому целесообразно будет |
|
|||||||||||
посоветовать ему постепенно ежедневно увеличивать время ношения |
бандажа. Обычно в |
|
||||||||||
течение 1—2 недель больной осваивает бандаж, привыкает к нему. При всех видах грыж |
|
|||||||||||
бандаж следует надевать в положении лежа, непосредственно на обнаженное тело. При |
|
|||||||||||
надевании на белье бандаж смещается, образующиеся складки беспокоят больного и вызывают |
|
|||||||||||
раздражение кожи. Круглосуточно бандаж носить нельзя. Перед сном бандаж необходимо |
|
|||||||||||
снять, обмыть тепловатой водой область грыжевого выпячивания, промежность, протереть |
|
|||||||||||
поясничную область. При заболеваниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления и |
|
|||||||||||
значительным |
напряжением |
брюшной |
стенки(кашель, |
тошнота, рвота, |
затрудненное |
|
мочеиспускание), рекомендуется оставлять бандаж на ночь, снимая перед сном на несколько часов для отдыха и гигиенической обработки как области грыжевого выпячивания, так и самого бандажа.
При ношении бандажа необходим регулярный уход за кожей в области грыжи прилегающих к ней участков. Для улучшения кровоснабжения кожи полезно делать легкий массаж. Большого внимания требует уход за кожей в жаркое время .годаДля уменьшения раздражения ее можно применять присыпку тальком, пудрой.
При длительном ношении бандажа наблюдается атрофия мышц соответствующих областей. Постоянное давление бандажа вызывает вторичные изменения в тканях— развитие плотной соединительной ткани в клетчатке, образование утолщений в стенке грыжевого мешка, рубцовые изменения в шейке. В случае появления болей в грыжевом выпячивании при ношении бандажа необходимо снять его и при наличии болезненного выпячивания срочно показаться врачу. При ношении бандажа возможно ущемление грыжи. Больной должен быть осведомлен о признаках ущемления и о недопустимости вправления.
При ношении бандажа при паховых грыжах наблюдается выпячивание кверху от бандажа, что указывает на прогрессирующее увеличение грыжевых ворот и неполноценность бандажа, уже не соответствующего своему назначению. Если бандаж надет правильно и пелот его хорошо прилежит к грыжевому кольцу, выпячивание не появляется.
Бандажи при бедренных грыжах не всегда удовлетворяют больного, так как трудно обеспечить достаточно плотное прилегание пелота при движениях в тазобедренных суставах. Кроме того, он оказывает давление и на бедренные сосуды. Учитывая эти обстоятельства, а также большую склонность бедренных грыж к ущемлению, следует настойчиво рекомендовать раннюю операцию.
При |
ношении двусторонних бандажей при паховых грыжах необходимо следить, чтобы |
|
задняя предохранительная подушечка располагалась в центре крестца. |
|
|
При |
пупочных грыжах, достигающих у женщин больших размеров, |
случае |