Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
57 |
осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основан. Прия продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по .К М. Сапежко, при котором апоневротические пласты(края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).
Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.
В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.
Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).
Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота
Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.
Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании
на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.
Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.
Глава XI
Грыжи мечевидного отростка
(Hernia processus xyphoidei, hernia xyphoidea)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возникновение грыж мечевидного отростка находится в связи с дефектами его развития. Наблюдается расщепление мечевидного отростка, образование в нем одного или нескольких отверстий различной величины. Отверстия в мечевидном отростке имеют обычн незначительную величину и плотные края. Мечевидный отросток долго остается хрящевым и окостенение его в отличие от других костей скелета может наступать30к годам и позднее.
Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик: «Хирургия грыж брюшной стенки» |
58 |
Костное соединение мечевидного отростка с телом грудины наступает также после30 лет. Помимо расщепления мечевидного отростка, наблюдается и врожденное расщепление грудины, образование в нижнем отделе ее отверстий. Конец мечевидного отростка может быть изогнут вперед и выпячивать кожу или изогнутость его направлена .кзадиЭт варианты следует учитывать при ощупывании подложечной области. Брюшина достаточно плотно прилегает к мечевидному отростку. Собственная фасция грудной клетки по передней поверхности отростка плотно соединена с надкостницей. Кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и в складки не собирается. При наличии расщепления или отверстий в мечевидном отростке непосредственное прилегание его к печени и передней стенке желудка является определенным анатомическим препятствием для вхождения в брюшинный мешок подвижных органов брюшной полости.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Через расщелины и отверстия мечевидного отростка могут выпячиваться брюшинные липомы. Истинные грыжимечевидного отростка встречаются редко, поэтому наблюдение П. И. Тихова (1914) поучительно и в настоящее время.
Больной 40 лет поступил с жалобами на постоянные боли«желудочно-кишечного характера». В области мечевидного отростка имелось выпячивание величиной с грецкий орех. При операции в мечевидном отростке было обнаружено отверстие2 досм в диаметре и
выпячивание брюшины. В грыжевом мешке находились сальник и жировой придаток поперечноободочной кишки, приросшие к стенке мешка. Так как брюшина плотно приросла к
краям отверстия, было |
произведено |
иссечение |
нижнего отдела мечевидного отростка, |
выделение грыжевого |
мешка, перевязка |
его и |
отсечение. Больной выписан в хорошем |
состоянии. |
|
|
|
Три наблюдения над грыжами мечевидного отростка описал .СС. Кузьмин (1930). Р. И. Житнюк и И. С. Шемякин в 1962 г. опубликовали два случая предбрюшинных жировиков, выходящих через отверстия в мечевидном отростке. Жалобы больных сводились к тупым, ноющим болям в подложечной области. Сочетание предбрюшинных жировиков белой пинии и мечевидного отростка описал Т. Юсупов (1962).
Рис. 18. Грыжа мечевидного отростка у больной 53 лет.