мышцами.

В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена ,плохочто затрудняет выделение ее при операции. Поперечник круглой связки матки равен3—5 мм. Утолщение ее наблюдается при повторных родах. При операции обращается внимание на жировую клетчатку, располагающуюся в пределах поверхностного пахового кольца, а также на небольшой комочек жировой ткани — жировую дольку, образующую так называемую гроздь Имбаха. При операции необходимо удалить излишки жировой ткани и жировой дольки Имбаха, чтобы обеспечить соединение однородных тканей. Малые паховые грыжи лучше выявляются при умеренном подтягивании круглой связки матки.

Учитывая данные эмбриогенеза паховой области, следует помнить, что грыжевой мешок косой паховой грыжи может спускаться в большую губу, т. е. проходить свой путь по анатомическому тракту брюшинно-пахового отростка.

Техника операции. Слои, рассекаемые при операции паховой грыжи у женщины, те же, что и у мужчин.

Тупым путем выделяют круглую связку матки(рис. 78), которая прилегает к грыжевому мешку, отделяясь от него рыхлой предбрюшинной клетчаткой.

При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки мешка. Производится также укрепление не только передней, но и задней стенки пахового канала.

Рис. 78. Операция при косой паховой грыже у женщины (E.Rhen)

Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Круглую связку матки укладывают вдоль желоба паховой связки и подшивают швами при умеренном натяжении к мышцам и паховой . связкеПоследний шов накладывают на уровне поверхностного пахового кольца. При хорошо развитом апоневрозе наружной косой мышцы и малом щелевидном паховом промежутке показана пластика пахового канала по Мартынову; при широком паховом промежутке и слабом апоневрозе наружной косой мышцы операция Жирара — Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.

промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.

РЕЦИДИВЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии».

Э. РЕН

С. А. Флеров указывает на ошибочное выделение грыжевого мешка, еще покрытого tunica vaginalis communis а также на подшивание к паховой связкеm. cremaster вместо m. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis. Ошибкой является также попытка к выделению грыжевого мешка при прямой паховой грыже без предварительного рассечения поперечной фасции. Я. Л. Леви отмечает как ошибку подшивание поверхностного слоя мышц к паховой связке.

П. П. Ситковский, оперируя больных с рецидивными грыжами, установил, что внутренняя косая и поперечная мышцы были подшиты не к паховой связке, а кпереди от нее. Паховая связка при этом была совершенно свободна от рубцов. Было выяснено, что при откидывании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы для обнажения паховой связки на перегибе этого лоскута образуется складка, которая может симулировать паховую связку. При этом большую роль играет длина разреза апоневроза наружной косой мышцы. Малые разрезы способствуют этой ошибке.

Проведенные П. П. Ситковским наблюдения над 30 больными показали, что расстояние этой «предпупартовой» связки от паховой связки равно в среднем1—1,5 см. О подшивании не к пупартовой связке, а выше сообщает также А. Ю. Созон-Ярошевич.

При операции по поводу рецидивных паховых грыж отмечается отставание подшитых мышц к паховой связке, что при слабости апоневроза наружной косой мышцы и большом паховом промежутке значительно ослабляет паховую область и способствует рецидиву.

Учитывая это, хирурги стали реже применять операции с раздельным подшиванием мышц к паховой связке и перешли к способам, при которых мышцы и апоневроз наружной косой мышцы подшиваются одновременно.

многочисленными наблюдениями. Для профилактики рецидивов после операций паховых грыж при слабой паховой связке и особенно у пожилых они предлагают операцию Bassin i— Ruggi, т.

е. подшивание краев мышц и поперечной фасции одновременно к паховой и лонн (куперовой) связкам, что важно и для предупреждения возникновения бедренной грыжи после обычной пластики пахового канала. При рецидивных паховых грыжах авторы предлагают пользоваться, по показаниям, аллопластической сеткой.

Операции при рецидивных паховых грыжах

При рецидивных грыжах вопрос о ранней операции является актуальным. Длительное существование рецидива ведет к значительным рубцовым изменениям тканей, значительной атрофии апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок непосредственно прилегает к

анестезия по Вишневскому, но при подготовке больного необходимо учитывать возможность применения наркоза.

При больших грыжах необходимо за неделю до операции выдерживать больного в постели с несколько приподнятым тазом, чтобы адаптировать брюшную полость к большей вместимости и освоить положение на операционном столе.

При подготовке учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и легких.

Операция при рецидивных грыжах, возникших после операций с нагноением, не должна проводиться в ближайшие месяцы во избежание осложнений, связанных с латентной инфекцией.

При составлении плана операции большое внимание необходимо уделить больным, оперированным по поводу скользящих грыж, и учесть жалобы, касающиеся дизурии.

Иссечение кожного рубца необходимо. Ф. И. Валькер предлагал разрезать кожу не по рубцу, а несколько в стороне от него, т.е. сбоку и параллельно ему. Наиболее удобно иссекать

обращать также внимание на рассечение тканей в области поверхностного пахового кольца, так как в ряде случаев семенной канатик непосредственно прилегает к рубцу, срастаясь с ним. В таких случаях можно рекомендовать оставление части тканей на семенном канатике. Подход к

шейке грыжевого мешка со стороны неизмененных тканей обеспечивает наименьшу травматичность.

При выделении из окружающих рубцов грыжевого мешка, особенно при рецидиве прямой паховой грыжи, необходимо проявить осторожность, чтобы не нарушить целость мочевого пузыря, прилегающего нередко к стенке мешка, или сращенной со стенкой мешка кишечной петли.

При пластике пахового канала следует обратить внимание на значительно измененные

рецидивной паховой грыжи. Большие технические трудности могут представить операции при так называемых ложных рецидивных грыжах. С. И. Ворончихин (1941) описал случай операции по поводу повторного рецидива паховой грыжи у больного24 лет. При операции грыжевой мешок не был обнаружен, а «грыжевое выпячивание» представляло собой выпавшие петли тонких кишок. Таким образом, имело место выпадение кишечных петель в грыжевые ворота без грыжевого мешка.

Для закрытия дефекта в подобных случаях необходимо подойти непосредственно к брюшине со стороны неизмененных тканей, отсепаровав ее в пределах грыжевых ворот с последующим наложением швов после погружения выпавших внутренностей. При такой ситуации полезно опустить головной конец стола и прибегнуть к наркозу.

Грыжевой мешок при рецидивных(истинных) грыжах необходимо выделять по возможности высоко во избежание повторного рецидива. Если не удается выделить шейку мешка вследствие весьма массивных рубцовых наложений, приходится наложить внутренний кисетный шов возможно выше, что, однако, не является лучшим выходом из затруднения. Но более опасно повреждение мочевого пузыря или сосудов при столь интимных спайках.

При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно-апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:

1.Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.

2.Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.

3.Проведение П-образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).

4.Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79,

б).

5.Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю,

уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).

Витоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца,

атакже поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе(апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы.

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).

В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.

Ашер, Коген и Лоури( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим

отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.