Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

антифосфолипидный синдром и сенсиби лизация к ХГЧ — у 42%, истмико церви кальная недостаточность — у 32%, совме стимость по системе HLA — у 5,9%, осо бенности кариотипа супругов — в 7% слу чаев. Методом подбора пар из архивного материала отделения за 1994 год выбраны 200 пациенток с аналогичными данными по возрасту, паритету, причинам и срокам прерывания беременности. Проводился сравнительный анализ включения в ком плексную терапию препарата Магне В6.

В результате обобщения опыта по при менению препарата Магне В6 в составе те рапии получены следующие результаты:

у 65% — быстрая нормализация тонуса матки;

у 85% женщин — нормализация сна, снижение тревоги, беспокойства;

уменьшение сроков пребывания в ста ционаре с 14,5 до 9,1 койко дня;

снижение частоты гипотрофии плода на 10%;

у пациенток не отмечено тяжелой неф ропатии;

нормализация работы кишечника у всех женщин.

Побочный эффект в виде диареи наблю дался у 1% женщин.

Кроме того, применение препарата Маг не В6 позволило у многих пациенток со кратить дозы и длительность использова ния бета миметических средств, свести к минимуму тахикардию как побочный эф фект от токолитической терапии. Процент вынашивания беременностей составил 97,1%.

Таким образом, Магне В6 является эф фективным средством лечения угрозы прерывания беременности наряду с этио патогенетическими методами у женщин с привычным невынашиванием. Препарат обеспечивает оптимальный уровень кле точного метаболизма, адекватно расслаб ляет мускулатуру матки, действует как мягкий транквилизатор. Магне В6 может

быть рекомендован для широкого приме нения в стационарных и амбулаторных ус ловиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения у пациенток с при вычным невынашиванием беременности.

Литература

1.Arikan G., Panzitt T., Gaucer F., et al. Oral magnesium supplementation and the pre vention of preterm labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 45.

2.Begum R., Begum A., Bullough C.H., Johanson R.B. Reducing maternal morta lity from eclampsia, using magnesium sulphate. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 92 (2): 223—224.

3.Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J. Perinat. Med. 2000; 28 (4): 261—285.

4.Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing pre term birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 4: CD001060.

5.Elimian A., Verma R., Ogburn P., et al. Magnesium sulfate and neonatal outcomes of preterm neonates. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2002; 12 (2): 118—122.

6.Phillippe M. Cellular mechanisms under lying magnesium sulfate inhibition of phasic myometrial contractions. Biochem Biophys. Res. Commun. 1998; 252 (2): 502— 507.

7.Raman N.V., Rao C.A. Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1995; 49 (3): 289—298.

8.Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gynecol. 1998; 92 (5): 883—889.

9.Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К. Восполнение дефицита магния в ком плексной терапии пациенток с угрозой прерывания беременности. Трудный пациент, 2005; 2: 20—23.

Невынашивание беременности, безуслов но, является одной из главных проблем современного акушерства. Ее частота в популяции колеблется от 10 до 20—25%, а в группе беременных после экстракор порального оплодотворения (ЭКО) дости гает 30%, причем половина всех случаев приходится на срок до 12 недель гестации [1]. Не менее 15% всех подтвержденных беременностей завершаются спонтанным абортом. По крайней мере, один спонтан ный аборт возникает у каждой четвертой беременной. Привычным невынашивани ем беременности страдают около 1% жен щин. Риск невынашивания беременности после трех повторных самопроизвольных выкидышей достигает 55%. Больные с привычным невынашиванием представ ляют собой группу риска по развитию фе топлацентарной недостаточности, гипо трофии и хронической внутриутробной гипоксии плода. В то же время клиниче ский опыт показывает, что при предвари тельном обследовании, своевременно про веденном адекватном лечении и тщатель ном мониторинге гестационного процесса у женщин с привычным невынашиванием

в98% случаев рождаются доношенные жизнеспособные дети [2].

Наиболее частая причина самопроиз вольного прерывания беременности, осо бенно в I триместре, — нарушения гормо нального фона. В основе привычной потери беременности могут лежать разнообраз ные факторы, однако при обследовании вне беременности у 85% женщин с этой патоло гией выявляют наличие неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ) [3]. В 64—89% случаях основным патогенетическим меха низмом невынашивания беременности яв ляется недостаточность прогестерона [4].

Прогестерон играет очень важную роль

ворганизме женщины. Еще до наступле

ния беременности он вызывает дециду альную трансформацию эндометрия, под готавливая его к имплантации оплодотво ренной яйцеклетки, а в период гестации способствует росту и васкуляризации ми ометрия, снижает возбудимость матки, подавляет тканевые иммунологические реакции и пр.

В настоящее время накоплено достаточ но много данных, свидетельствующих о том, что прогестерон имеет большое значе ние в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. В присутст вии достаточного количества прогестерона активируемые лимфоциты вырабатывают прогестерон индуцированный блокиру ющий фактор (ПИБФ), оказывающий ан тиабортивное действие. При низком содер жании прогестерона продукция ПИБФ снижается. В этих условиях иммунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфокин активированных кил леров и Т хелперов I типа, что приводит к образованию преимущественно провоспа лительных цитокинов. Последние не толь ко оказывают прямое эмбриотоксическое действие, но и ограничивают инвазию тро фобласта, нарушая его нормальное форми рование. Кроме того, избыточное количест во провоспалительных цитокинов способ ствует активации протромбиназы, что приводит к тромбозам, инфарктам трофо бласта и его отслойке и в конечном итоге — выкидышу в I триместре. В случае сохра нения беременности формируется первич ная плацентарная недостаточность.

Значение, которое имеет прогестерон в патогенезе невынашивания беременно сти, обусловливает и его место в терапии данной патологии — лечение угрожа ющего аборта в I—II триместрах должно быть направлено прежде всего на воспол нение недостатка прогестерона.

Прогестерон был синтезирован в 1934 г., однако до 80 х гг. прошлого века его отно сительно редко применяли при бесплодии и невынашивании беременности. Широкое использование препарата по этим показа ниям ограничивали неблагоприятные фар макокинетические свойства — низкая биодоступность при приеме внутрь и быс трый метаболизм в печени. Ситуация изменилась коренным образом, когда фармацевтической компанией Besins International (Франция) в 1980 г. был разра ботан микронизированный препарат про гестерона, зарегистрированный в России под торговым названием Утрожестан. По химической структуре он полностью иден тичен эндогенному прогестерону. Микро низированная лекарственная форма обес печивает оптимальную биодоступность при приеме внутрь, что обусловлено раз мером частиц прогестерона в суспензии и характером масел, играющих роль вспо могательных веществ. Наряду с перораль ным применением капсулы Утрожестана предназначены и для интравагинального введения.

В клинических исследованиях показана эффективность Утрожестана при лечении вторичной аменореи, предменструального синдрома, менопаузальных расстройств в составе заместительной гормональной те рапии, в донации ооцитов при экстракор поральном оплодотворении и НЛФ, при преждевременных родах и других нару шениях, сопровождающихся недостаточ ностью прогестерона.

Фармакокинетика микронизированного прогестерона существенно отличается при пероральном и интравагинальном путях введения, что позволяет осуществлять ра циональный выбор схемы лечения Утро жестаном в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей больной. При введении внутрь он подвер гается интенсивной биотрансформации в печени с образованием биологически ак тивных метаболитов, обусловливающих ряд его фармакологических эффектов [5]. В частности, способность прогестерона ре гулировать уровень андрогенов осуществ

ляется путем конкурентного антагонизма его 5α метаболита с андрогенами за фер мент 5α редуктазу, катализирующую ме таболические превращения андрогенов в более активные формы, а также за счет конкуренции другого метаболита 5α пре гнандиона за связывание дигидротестос терона с его рецепторами. Этот механизм чрезвычайно важен для половой диффе ренциации плода в период с 12 й до 28 й недели беременности. 5α метаболит обладает и нейропротективным действи ем. Связываясь с ГАМК рецепторами головного мозга, он, проявляя анксиолити ческое действие, принимает участие в ре гуляции сна и устраняет агрессивное по ведение, обусловленное воздействием ди гидротестостерона на клетки головного мозга. Большой интерес вызывает токоли тический эффект прогестерона, который связывают с действием 5β метаболита. В основе токолитического эффекта лежит комплексный механизм действия, вклю чающий подавление активности оксито цина и синтеза простагландина F2α, а так же угнетение α адренергических рецеп торов в матке. Последнее обусловливает преобладание β адренергической иннер вации в органе, приводящее к снижению тонуса миометрия. При этом, являясь ес тественным гормоном, прогестерон прак тически лишен токсичности, чем выгодно отличается от β адреномиметиков.

Безопасность для матери и плода дела ют Утрожестан практически незамени мым препаратом в группе гестагенов для применения в период беременности, осо бенно на ранних этапах. При пероральном введении единственным нежелательным эффектом Утрожестана может быть седа тивный (если принимается сразу две кап сулы и более), однако в период беременно сти он чаще имеет положительное, чем от рицательное значение. Этим свойством натуральный прогестерон выгодно отли чается от многих синтетических препара тов, способных вызывать эмоциональные расстройства. В отличие от большинства синтетических гестагенов Утрожестан также не влияет негативно на углеводный

и липидный обмены, свертываемость кро ви, артериальное давление и массу тела. Еще большей безопасностью препарат от личается при интравагинальном примене нии. В ряде исследований показано, что частота побочных эффектов у женщин, принимавших натуральный микронизи рованный прогестерон в дозе 200—300 мг, не отличалась от таковой при приеме пла цебо [6, 7].

Интравагинальный путь введения и бо лее физиологичен, т.к. в этом случае мак симальная концентрация прогестерона со здается в органе мишени, а не в системном кровотоке [8]. Это предохраняет значи тельную часть препарата от метаболизма при первичном прохождении через пе чень, которая при введении внутрь дости гает 95% [9]. Достоинством интравагиналь ного пути введения является практически полное отсутствие центрального действия препарата [10]. В этих условиях лечение Утрожестаном приобретает незаменимые свойства, которые полностью приближе ны к естественной выработке гормонов в женском организме. Другие преимущест ва интравагинального применения вклю чают локальное воздействие на эндомет рий, резервуарный эффект влагалища, большую продолжительность действия (до 30 ч), поддержание стабильного уровня прогестерона в плазме крови в течение су ток, удобство применения при равной или превосходящей эффективности по срав нению с системными путями введения.

Интравагинальному применению сле дует отдавать предпочтение во время бе ременности и при подготовке к беременно сти женщин с различной патологией. Оно рекомендовано в I—II триместрах беремен ности с целью поддержания лютеиновой фазы при спонтанных или индуцирован ных менструальных циклах при беспло дии, связанном с нарушением функции желтого тела (дизовуляторные циклы), поддержания лютеиновой фазы при сти муляции циклов для проведения ЭКО, для заместительной терапии у женщин с не функционирующими яичниками (в про грамме донации ооцитов), при угрозе пре

рывания беременности или в целях про филактики привычных абортов, возника ющих вследствие нарушения функции желтого тела. Поскольку токолитический эффект препарата обусловлен преимуще ственно его активным метаболитом, то с этой целью Утрожестан следует вводить внутрь.

Эффективность и безопасность микро низированного препарата при примене нии по всем вышеуказанным показаниям подтверждена в многочисленных клини ческих исследованиях. Сравнение резуль татов двух мета анализов [11, 12] позволя ет предположить, что только натураль ный прогестерон эффективен для предот вращения преждевременных родов. Еще в одном мета анализе показано, что профи лактическое назначение прогестерона бе ременным женщинам с высоким риском уменьшает показатель преждевременных родов на 60—70% [13].

По мнению ряда исследователей, нату ральному прогестерону следует отдавать предпочтение и при эндокринных формах бесплодия, поскольку он позволяет наибо лее полно и физиологично воспроизводить необходимые эффекты эндогенного проге стерона.

Таким образом, Утрожестан является наиболее физиологичным и родственным эндогенному прогестерону с доказанной эффективностью у женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием беремен ности, и практически лишенным побоч ных эффектов. К привлекательным ха рактеристикам препарата относится и его низкая цена, а следовательно, и экономи ческая доступность.

Литература

1.Аржанова О.Н., Жаворонкова Н.В., Пайкачева Ю.М. Невынашивание бере менности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Актуальные вопросы физиологии и патологии ре продуктивной функции женщины. Мат. XXV науч. сессии НИИ акуш. и гин. Под

ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 1996—1997; 17—19.

2.Современные методы терапии боль ных с привычным невынашиванием бе ременности. Русский медицинский журнал, 2003; 11 (1/173): 3—6.

3.Саидова Р.А., Семенова Ю.И. Клиниче ские аспекты применения Утрожес тана при лечении эндокринных форм невынашивания беременности.

4.Сидельникова В.М. Невынашивание бе ременности. М.: Медицина, 1986; 176 с.

5.De Lignieres B. Genuine progesterone and its properties. http://medi.ru/doc/ 181611.htm.

6.Dalton K. Premenstrual syndrome and progesterone therapy. London: Heine mann 1977.

7.Shangold M.M., Tomai T.R., Cook J.D., Jacobs S.L., Zinaman M.J., Chin S.Y., Simon J.A. Factors associated with with drawal bleeding after administration of oral micronized progesterone inwomen with secondary amenorrhea. Fertil. Steril. 1991; 56: 1029—1033.

8.Fanchin R., de Ziegler D., Bergeron C., et al. Transvaginal administration of

progesterone. Obstet. Gynecol. 1997; 90 (3): 396—401.

9.Simon A., Robinson D.E., Andrews C.M. The absorption of oral micronised pro gesteron: the effect of food, dose propor tionality, and comparison with intra muscular progesterone. Fertil. Steril. 1993;

60:26—33.

10.Arafat E.S., Hargrove J.T., Maxson W.S., et al. Sedative and hypnotic effects of oral administration of micronized P4 may be mediated through its metabolites. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: 1203— 1209.

11.Daya S. Efficacy of pregestarone support for pregnancy in womenwith recurrent miscarriage: a meta analysi of controlled trials. Br. J.Obstet. Gynaecol. 1999; 96: 275—280.

12.Goldstein P., Berrier P., Rosen J., et al. A meta analysis of randomizedcontrol trials of progesterone agents in preg nancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989;

96:265—274.

13.Keirse M.J.N. Progestogen administration in pregnancy may prevent preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990; 97: 149—154.

Антигистаминные ЛС

Клемастин

Лоратадин

Фексофенадин

Хифенадин

Хлоропирамин

Антисептики

Алюминия ацетат БензилдиметилJмиристоиламиноJпропилJ аммония хлорида моногидрат

Мирамистин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .994 Дуба кора Хлоргексидин

Гексикон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .945 Хлоргексидин/лидокаин

Катаджель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965 Этакридин

ГКС

Беклометазон

Гидрокортизон Локоид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .982

Триамцинолон

Иммуномодуляторы

Интерферон альфаJ2b

Виферон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .941

ЛС, нормализирующие микрофлору

Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные

НПВС для местного применения

Бензидамин Тантум роза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1028

Пищеварительные ферменты

Панкреатин Панкреатин/желчи компоненты/гемицеллюлаза

Поливитамины Противоглистные ЛС

Левамизол

Мебендазол

Пирантел

Противогрибковые ЛС

Кетоконазол Ливарол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .977

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1013

Нистатин

Флуконазол Дифлазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952

Медофлюкон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989 Микосист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990

Противомикробные ЛС

Амоксициллин Флемоксин Солютаб . . . . . . . . . . . . . . . .1042

Ампициллин

Доксициклин Юнидокс Солютаб . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .975

Линкомицин

Мидекамицин

Оксациллин

Хлорамфеникол

Растительные ЛС с адаптогенным, иммуномодулирующим, общетонизирующим действием

Женьшень Лимонника плоды

Элеутерококка корневища и корни

Атопический вульвовагинит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481

Кандидозный вульвовагинит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482

Вульвовагинит при глистной инвазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483

Вульвовагинит — воспаление женских наружных половых органов и влагалища.

Эпидемиология

В структуре гинекологических заболеваний самой ча стой локализацией воспалительного процесса у дево чек в возрасте от 1 до 9 лет являются наружные поло вые органы (вульва) и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составля ет около 65% от всех заболеваний половых органов.

Классификация

Существует несколько классификаций вульвовагини тов, основывающихся на различных принципах.

В зависимости от возраста возникновения вульвова гинитов выделяют:

вульвовагиниты периода младенчества (0—12 меся цев);

вульвовагиниты периода детства (от 1 года до 8 лет);

вульвовагиниты препубертатного периода (от 8 лет до менархе);

вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).

По клиническому течению вульвовагиниты разделя ют на:

острые;

хронические:

—в стадии обострения;

—в стадии ремиссии.

В зависимости от причины возникновения вульвова гиниты подразделяют на:

инфекционные:

—неспецифический (бактериальный) вульвовагинит;

—специфические вульвовагиниты:

гонорейный;

трихомонадный;

хламидийный;

микоплазменный;

туберкулезный;

кандидозный; вирусный (ГГ, ПВИ, ЦМВ инфек ция); дифтерийный;

первичные неинфекционные:

—на фоне хронических воспалитель ных заболеваний уха, горла, носа, за болеваний дыхательной и мочевыде лительной систем, дисбактериоза кишечника;

—на фоне детских инфекций (корь, скарлатина, ветряная оспа);

—атопический вульвовагинит (аллер гического генеза);

—на фоне системных экстрагениталь ных заболеваний (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкор тицизм);

—на фоне выпадения или снижения функции яичников;

—на фоне механических, химических

итермических повреждений вульвы

ивлагалища;

—на фоне глистной инвазии;

—на фоне инородного тела;

—на фоне красного плоского лишая;

—на фоне склеродермии или дистро фии вульвы (склероатрофического лихена).

В детском возрасте наиболее часто выяв ляют неспецифические вульвовагиниты, вызванные ассоциацией Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., Esherichia coli.

У девочек подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% слу чаев.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления вульвоваги нитов:

выделения из половых путей:

—гноевидные;

—с примесью крови;

—гноевидно кровянистые;

—творожистые;

—сливкообразные;

гиперемия и отечность вульвы;

дискомфорт (рези, жжение и т.п.);

болезненность вульвы;

дизурия;

зуд вульвы и влагалища.

Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлени ями, хронический — со стертой клиниче ской картиной.

Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.

Этиология и патогенез

Влагалище девочки — динамическая эко система, стерильная при рождении, коло низируется в течение нескольких дней преимущественно грамположительной флорой, состоящей из анаэробных бакте рий, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., дифтероидов и т.д. До начала менст руаций рН отделяемого влагалища 7,0.

С момента менархе под влиянием эст рогенов толщина влагалищного эпителия увеличивается до 25 слоев клеток, возра стает уровень гликогена в эпителии, и вла галищная флора начинает меняться с пре обладанием Lactobacillus spp., рН стано вится менее 4,5.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз может быть установлен на осно вании характерной клинической картины.

Необходимы следующие исследования:

полное клиническое обследование, включающее клинический анализ кро ви, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко;

гинекологический осмотр;

вагиноскопия;

ректо абдоминальное исследование;

визуальная оценка выделений из поло вых путей;

микроскопическое исследование влага лищного отделяемого;

микробиологическое исследование от деляемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности фло ры к антибиотикам и бактериофагам;

ПЦР диагностика ЗППП;

исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления яиц глистов;

УЗИ органов малого таза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при подо зрении на вульвовагинит необходимо проводить с заболеваниями шейки матки и пороками развития влагалища.

Клинические рекомендации

Лечение вульвовагинитов комплексное и включает в различных комбинациях сле дующие компоненты:

местную терапию:

—туалет наружных половых органов;

—инстилляция влагалища растворами антисептиков;

—аппликации лекарственных веществ с анестезирующим, вяжущим, десен сибилизирующим и/или другим дей ствием на наружные половые органы;

антибактериальную терапию (с учетом данных чувствительности);

применение противогрибковых ЛС;

назначение антигистаминных ЛС;

применение поливитаминных ком плексов;

назначение иммуномодуляторов;

применение ЛС, нормализующих нор мофлору;

назначение адаптогенов.

Острый бактериальный вульвовагинит

Терапия антисептиками и антибактериальными ЛС

Терапию антисептическими ЛС для ме стного применения обычно сочетают с

назначением антибактериальных ЛС внутрь:

Бензилдиметил миристоиламино пропиламмония хлорида моногид рат, 0,1% р р, инстилляции влагалища, 1 р/сут, 7—10 сут или

Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 1—2 р/сут, 7—10 дней или

Хлоргексидин/лидокаин инстилляции влагалища 1 р/сут, 5—7 сут

+

Амоксициллин внутрь 20—40 мг/кг 2 р/сут, 5—7 сут или

Ампициллин внутрь 12,5—25 мг/кг 4 р/сут (детям с массой тела менее 20 кг) или 200 мг 4 р/сут (детям с массой тела более 20 кг), 5—7 сут или

Доксициклин внутрь 4 мг/кг 1 р/сут в 1 й день, затем 2 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут (детям старше 8 лет и с массой тела более 50 кг) или

Линкомицин внутрь 30—60 мг/кг/сут в 2—3 приема (детям младше 14 лет) или 0,5 г 3 р/сут (детям старше 14 лет), 5—7 сут или

Мидекамицин внутрь 20— 40 мг/кг/сут в 3 приема (детям

с массой тела менее 30 кг) или 1,2 г/сут в 3 приема (детям с массой тела более 30 кг), 5—7 сут или

Оксациллин внутрь 12,5—25 мг/кг 4 р/сут (детям до 6 лет)

или 0,25—0,5 г 4 р/сут (детям старше 6 лет), 5—7 сут или

Хлорамфеникол внутрь 60 мг/кг/сут в 3—4 приема (детям до 8 лет) или 200—300 мг 3—4 р/сут (детям старше 8 лет), 5—7 сут.

Противогрибковая терапия

Для профилактики развития грибковой инфекции одновременно с антибактери альными ЛС применяют противогрибко вые ЛС:

Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут, 5—7 сут или

Нистатин внутрь 250 000 ЕД 4 р/сут, 5—7 сут или

Флуконазол внутрь 3 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут.