Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

ний у здоровых беременных и, следова тельно, быть неправильно интерпретиро ваны врачами, незнакомыми с данной па тологией.

Протокол динамического обследования реципиенток почечного аллотрансплан тата в течение беременности включает:

клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, тромбо цитов;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови с опреде лением уровней в сыворотке крови кре атинина, мочевины, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз. При выра женной анемии, плохо поддающейся патогенетической терапии, проводят исследование обмена железа, включа ющее определение уровней в сыворотке крови железа, трансферрина, феррити на, цианокобаламина, фолата и эндоген ного эритропоэтина;

пробу Реберга;

суточную экскрецию белка с мочой;

бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности вы деленных микроорганизмов к основным противомикробным ЛС;

расширенную коагулограмму;

исследование крови для выявления ан тител к ряду вирусов (ВГС, цитомегало вируса, вируса простого герпеса), про стейших (токсоплазма), HBsAg;

мониторинг АД;

УЗИ пересаженной почки с допплеро графической оценкой ее кровотока;

УЗИ матки, плаценты, плода;

допплерографическое исследование ма точного и фетоплацентарного крово токов;

анализ показателей кардиотокограммы плода;

определение содержания циклоспори на в сыворотке крови.

Абсолютными противопоказаниями к бе ременности являются:

нестабильная функция трансплантата;

тяжелая форма АГ или АД выше 160/100 мм рт. ст.;

сахарный диабет;

обструктивный пиелонефрит транс плантата;

нарушение психосоциального статуса. Об удовлетворительной и стабильной функции почечного трансплантата и воз можности пролонгирования беременно сти свидетельствуют следующие значе ния основных показателей функции по чечного аллотрансплантата:

уровень креатинина в сыворотке крови менее 0,15 ммоль/л, мочевины — 6— 12 ммоль/л;

протеинурия менее 0,5 г/л/сут;

скорость клубочковой фильтрации не ниже 70 мл/мин;

АД на протяжении всей беременности менее 140/90 мм рт. ст.;

индекс резистентности менее 0,8;

концентрация циклоспорина в сыворот

ке крови 80—130 нг/мл.

Индекс резистентности более 0,8 — прогностически неблагоприятный фак тор, который может свидетельствовать о риске реакции отторжения трансплан тата, ренальной обструкции, пиелоне фрите, циклоспориновой токсичности или нефропатии, вызванной беремен ностью.

Клинико лабораторный контроль ука занных параметров производят не реже 1 раза в 2 недели в I и II триместрах бере менности и еженедельно в III триместре беременности.

Дифференциальный диагноз

Выраженная отрицательная динамика основных показателей функции почечно го аллотрансплантата по мере прогресси рования беременности может свидетель ствовать как о реакции отторжения, так и о развитии гестоза.

Проявления гестоза у женщин после трансплантации почки с предшеству ющей АГ практически идентичны картине острого или хронического отторжения трансплантата.

В таких случаях показана чрескожная биопсия почечного трансплантата для уточнения диагноза. Беременность не яв ляется противопоказанием к проведению этого исследования. Важно отметить, что изменения в клубочках, связанные с гес

тозом, могут сохраняться в почках от 9 дней до 2 лет после родов.

Клинические рекомендации

Тактика ведения беременности у женщин с пересаженной почкой определяется, прежде всего, оценкой степени риска ее наступления и пролонгирования для па циентки, а также влиянием на развитие плода и здоровье будущего ребенка.

Ведение беременности у женщин с трансплантированной почкой осуществ ляют совместно нефролог и акушер гине колог.

Тщательный контроль за функцией трансплантированного органа, состояни ем женщины и плода на протяжении все го периода гестации является непремен ным условием благоприятного исхода бе ременности.

Иммуносупрессивная терапия

Все женщины, перенесшие трансплан тацию почки, получают иммуносупрес сивную терапию. До беременности в боль шинстве случаев в настоящее время предпочтение отдается азатиаприну. С момента установления факта беремен ности это ЛС необходимо отменить вследствие возможного его тератоген ного эффекта.

Стабильность функционирования транс плантированной почки во многом зависит от адекватной иммуносупрессии в период гестации. Несмотря на снижение иммун ной резистентности во время беременно сти, с целью предупреждения реакции

отторжения всем реципиенткам почеч ного трансплантата в период гестации

также назначают иммуносупрессивную терапию:

Преднизолон внутрь 5—12,5 мг/сут, на время беременности или

Циклоспорин внутрь 2,5—4 мг/кг/сут, на время беременности.

Из за отсутствия эмбриотоксического и тератогенного эффектов наиболее часто у беременных применяют циклоспорин.

Необходимо учитывать, что во время беременности при приеме одной и той же

дозы циклоспорина его содержание в сы воротке крови снижается в I триместре на 20%, во II триместре — на 30%, в III — на 41%. Поэтому необходим регулярный кон троль за концентрацией этого ЛС в сыво ротке крови (не реже 1—2 р/мес в I и II триместрах и еженедельно в III триме стре) и при необходимости повышение су точной дозы.

Адекватный уровень иммуносупрессии во время беременности достигается при содержании циклоспорина в сыворотке крови в диапазоне 80—130 нг/мл. При этом дозу циклоспорина за период геста ции в среднем увеличивают на 32%.

Подобная тактика позволяет избежать развития дисфункции трансплантата и острого и/или хронического его отторже ния во время беременности.

При коррекции дозы циклоспорина не обходимо учитывать также, что концент рация этого ЛС в сыворотке крови суще ственно варьирует и в послеродовом пе риоде. В связи с этим всем родильницам с почечным аллотрансплантатом в после родовом периоде необходимо обязательно назначать дофаминомиметики (для по давления лактации).

Притивоанемическая терапия

Анемия — наиболее частое осложнение беременности у женщин с транспланти рованной почкой. Обязательным компо нентом ее лечения является назначение

препаратов железа:

Железа лактат внутрь 1 г 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Железа сульфат внутрь 100— 200 мг/сут (исходя из расчета

на Fe2+), длительность терапии определяют индивидуально или

Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 320 мг/60 мг (1 табл.)

1 р/сут, или 100 мг/60 мг (2 драже)

3 р/сут, или 256,3 мг/30 мг —

512,6 мг/60 мг/сут (1—2 табл.), длительность терапии определяют индивидуально или

Железа сульфат/фолиевая кислота внутрь 256,3 мг/0,35 мг (1 табл.) 1—2 р/сут, длительность

терапии определяют индивиду ально или

Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин внутрь 100 мг/5 мг/10 мкг (1 капс.) 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Железа фумарат внутрь 350 — 700 мг/сут (1—2 капс.), длитель ность терапии определяют индивидуально или

Железа фумарат/фолиевая кислота внутрь 154 мг/0,5 мг (1 капс.)

1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат

внутрь 100 мг (1 табл.) 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат/ фолиевая кислота внутрь 100 мг/0,35 мг (1 табл.) 1 р/сут, длительность терапии

определяют индивидуально или Железа (III) гидроксид сахарозный

комплекс в/в 2—5 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Втех случаях, когда лечение препара тами железа не приводит к ожидаемому результату, следует думать о возможном дефиците витаминов, участвующих в ме таболизме этого микроэлемента.

Вэтой ситуации дополнительно назна чают:

Фолиевая кислота внутрь 5 мг 1 р/сут, 1—2 нед

+

Цианокобаламин в/м 1—2 мг/сут, 1—2 нед.

Применение препаратов рекомбинант ного эритропоэтина показано при анемии, связанной с недостаточной продукцией эритропоэтина, которая наблюдается при хронической трансплантационной нефро патии, либо при гипопротеинемии, свя занной с потерей белка (нефротический синдром):

Эпоэтин альфа п/к 3000 ЕД 2 р/нед, 2—4 нед при достижении уровня гемоглобина 120 г/л.

Эпоэтин альфа оказывает хороший кли нико лабораторный эффект и является практически безопасным для плода, по скольку не проникает через плацентар ный барьер.

Антибактериальная терапия

Всем беременным с трансплантированной почкой на протяжении всего периода гес тации показано профилактическое при менение растительных уросептиков.

При выявлении бактериурии пациент ки должны быть госпитализированы в стационар. Показано проведение анти бактериальной терапии с учетом актив ности процесса и чувствительности выде ленных микроорганизмов. Необходимо учитывать также особенности фармако кинетики и возможность эмбриотоксиче ского, тератогенного действия ЛС, их спо собность проникать через плаценту.

Предпочтение следует отдавать полу синтетическим пенициллинам и цефало споринам:

Азлоциллин в/в 15—20 г/сут в 3—4 введения, 5—10 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 2—4 г/сут в 3—4 введения, от 5—7 сут до 2—3 нед или

Оксациллин внутрь 0,25—0,5 г 3 р/сут или в/в или в/м 2—4 г/сут, 5—10 сут или

Цефазолин в/в или в/м 1 г 4—6 р/сут, 5—10 сут.

Указанные противомикробные ЛС в различной степени проникают через пла центу и накапливаются в амниотической жидкости, не оказывают эмбриотоксиче ское и тератогенное действие.

Терапия гипотензивными ЛС

Артериальная гипертония, при которой требуется медикаментозная коррекция, встречается у 50% женщин до наступле ния беременности.

После наступления беременности дозу гипотензивных ЛС в большинстве случа ев необходимо увеличить в соответствии с уровнем АД по данным суточного монито рирования.

Возможно применение ЛС следующих групп.

Антагонисты кальция:

Амлодипин внутрь 5 мг 1 р/сут, постоянно или

Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, постоянно или

Нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут, постоянно.

α адреномиметики:

Клонидин внутрь 0,075 мг 3 р/сут или в/м, 0,01% р р, 1 мл (в отсутствие таблетированной формы), длительно или

Метилдопа внутрь 0,25 г 2—3 р/сут, длительно.

β блокаторы:

Атенолол внутрь 50 мг 1 р/сут, постоянно или

Бетаксолол внутрь 20 мг 1 р/сут, постоянно или

Небиволол внутрь 2,5 мг 2 р/сут, постоянно или

Пропранолон 10—20 мг 3—4 р/сут, постоянно.

Спазмолитики:

Аминофиллин внутрь 150 мг (1 табл.) 3 р/сут или в/в, 2,4% р р, 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут с последующим переходом на пероральную форму, длительно или

Бендазол в/в или в/м, 0,5—1% р р, 2—4 мл (для купирования криза) или

Бендазол/папаверин 2 табл. 3 р/сут, длительно или

Дротаверин внутрь 40 мг (1 табл.) 3 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 5—7 сут, затем внутрь 40 мг 3 р/сут, длительно или

Папаверин внутрь 80 мг (2 табл.) 3 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 5—7 сут, затем внутрь 80 мг 3 р/сут, длительно.

Наиболее часто применяют комбинации ЛС различных групп. В каждом конкрет ном случае схема лечения определяется индивидуально.

Наибольшей эффективностью облада ют следующие сочетания: антагонисты кальция + клонидин (85%), спазмолити ческие ЛС + клонидин (82%).

В дополнение к перечисленным ЛС мо жет быть назначен:

Магния сульфат в/в до 12 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Это ЛС оказывает мочегонное, гипотен зивное, противосудорожное, спазмолити ческое действие, а также снижает внут ричерепное давление.

Профилактика интра% и неонатального инфицирования плода вирусами

Вероятность внутриутробного инфициро вания плода вирусами особенно высока в том случае, если заражение произошло в III триместре беременности. Это обуслов ливает необходимость проведения ряда профилактических мероприятий:

детей, рожденных матерями с положи тельным HbsAg, необходимо сразу по сле рождения вакцинировать с одно временным введением специфического иммуноглобулина;

профилактики вирусного гепатита С в настоящее время не существует. Одна ко новорожденным, чьи матери больны гепатитом С, может быть рекомендова на вакцинация против гепатита А и В.

Ведение родов и послеродового периода

У беременных с трансплантированной почкой родоразрешение наиболее целесо образно путем кесарева сечения.

Вкачестве профилактики криза от торжения пересаженной почки по пока заниям интраоперационно и в течение 1 х суток после родоразрешения показа но дробное введение метилпреднизолона:

Метилпреднизолон в/в суммарно 500—750 мг.

Впослеродовом периоде в связи с вы соким риском развития инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессии необходимо проведение антибактериаль ной терапии:

Цефепим в/в или в/м 1 г 2 р/сут, 10 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 1—2 р/сут, 10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/в 0,5—1 г 1—2 р/сут, 10 сут

+

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 10 сут.

Всем пациенткам, перенесшим инфек цию мочевыводящих путей во время бере менности, в послеродовом периоде даже в отсутствие лейкоцитурии и клинических проявлений пиелонефрита в последу ющем на 3 месяца назначают раститель ные уросептики.

Сразу после операции в комплекс им муносупрессивной терапии добавляют азатиаприн (в дозе, рекомендованной не фрологом).

Грудное вскармливание противопока зано в связи со способностью иммуноде прессантов проникать в молоко.

С целью подавления лактации назна чают дофаминомиметики:

Бромокриптин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 10—17 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — воз можность пролонгирования беременности.

См. «Диагноз и рекомендуемые кли нические исследования».

Осложнения и побочные эффекты лечения

Во время беременности в ряде случаев наблюдается токсическое действие цик лоспорина, которое может быть обуслов лено неправомочным увеличением его дозы и, как следствие, проявлением не благоприятных побочных эффектов: по вышением АД, рождением детей с низ кой массой тела.

В то же время неадекватная иммуносу прессия в период беременности может привести к дисфункции почечного транс плантата и кризу отторжения.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованное прерывание беременно сти у женщин с трансплантированной поч

кой может оказать отрицательное влия ние на функцию пересаженного органа (развитие хронической трансплантацион ной нефропатии, гнойно воспалительных осложнений).

Нередко женщинам, перенесшим транс плантацию почки, назначают ингибиторы АПФ. В связи с тератогенным действием прием этих ЛС необходимо прекратить сразу же после наступления беременности.

В послеродовом периоде пациенткам с трансплантированной почкой не следует назначать нефротоксичные противоми кробные ЛС (аминогликозиды).

Прогноз

Течение и исход беременности у женщин с трансплантированной почкой зависит от исходной функции пересаженного органа и адекватной иммуносупрессии в период гестации и родов.

Прерывание беременности может ухуд шить функцию трансплантата. Поэтому в отсутствие медицинских и социальных противопоказаний следует рекомендовать сохранение беременности.

Литература

1.Ватазин А.В., Пасов С.А., Щербако ва Е.О. и др. Применение циклоспори на А у больных после пересадки труп ной почки. Трансплантология и искус ственные органы, 1998; 1: 3—8.

2.Кулаков В.И., Шумаков В.И., Серов В.Н. и др. Ведение беременности, родов и по слеродового периода у женщин с транс плантированной почкой: Методичес кие указания № 2003/92. М., 2004.

3.Мойсюк Я.Г., Герасимов А.А., Цвет ков Д.В., Арутюнян С.М. Профилакти ка цитомегаловирусной инфекции после трансплантации органов. Трансплан тология и искусственные органы, 1996; 3: 107—109.

4.Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мой сюк Я.Г. и др. Морфология почек после перенесенной эклампсии. Пробл. бере менности, 2001; 4: 39—42.

5.Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г. Новое в ле чении гестоза: гипотеза. Пробл. бере менности, 2001; 4: 42—45.

6.Helderman J.H., Goral S. Cyclosporin withdrawal: to be or not to be! Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 31—33.

7.Opelz G. Influence of treatment with cyclosporine, azathioprine and steroids on chronic allograft failure. Kidney Int. 1995; 48 (52): 89—92.

Указатель описаний ЛС

Алкилирующие ЛС

Дакарбазин

ЛС растительного происхождения, включая алкалоиды

Винбластин

Противоопухолевые

антибиотики

Блеомицин

Доксорубицин

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) — злокачественная опухоль, первично возникающая в лимфатических узлах (ЛУ).

Эпидемиология

Основной пик заболеваемости приходится на возраст 15—40 лет (в этой возрастной группе среди заболев ших преобладают женщины), второй пик — на возраст старше 50 лет. В последние годы наличие второго пика стало подвергаться сомнению, т.к. при ретроспектив ном пересмотре гистологических ЛС и дополнитель ном иммуноферментном исследовании больных лим фогранулематозом старшей возрастной группы было выявлено большое число крупноклеточных неходж кинских лимфом.

Классификация

Выделяют 4 гистологических варианта лимфограну лематоза:

с преобладанием лимфоцитов — встречается в 5— 6% случаев;

нодулярный склероз — 30—45% случаев:

—со смешанно клеточным составом;

—с лимфоидным истощением (отмечается более тя желое течение заболевания, чаще встречаются генерализованные формы);

смешанно клеточный вариант — 35—50% случаев;

лимфоидное истощение — до 10% случаев. Согласно международной клинической классифика ции выделяют следующие стадии распространения лимфогранулематоза:

стадия I — поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани (IE). К лимфатическим структурам относят ЛУ, селезен ку, вилочковую железу, лимфатическое глоточное кольцо, червеобразный отросток, пейеровы бляшки;

стадия II — поражение ЛУ двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического орга на/ткани и регионарных ЛУ в сочетании или в от сутствие поражения других ЛУ по ту же сторону ди

афрагмы (IIE). Для II стадии рекомен дуется указывать число пораженных лимфатических областей, например II4;

стадия III — поражение ЛУ или струк тур по обе стороны диафрагмы (III), кото рое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатиче ского органа/ткани (IIIE), поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (IIIES);

стадия IV — диссеминированное (мно гофокусное) поражение одного или не скольких экстралимфатических орга нов с поражением ЛУ или без него или изолированное поражение экстралим фатического органа с поражением отда ленных (нерегионарных) ЛУ. Пораже ние печени и костного мозга — всегда

IV стадия.

Символом «X» при всех стадиях обозна чается массивное поражение ЛУ:

для ЛУ узлов средостения — медиасти нально торакальный индекс (МТИ) (со отношение ширины средостения к ши

рине грудной клетки на уровне ThV—VI на стандартных прямых рентгенограм мах) более 0,33;

любые опухолевые массы диаметром более 10 см.

Наличие хотя бы одного из симптомов ин токсикации (профузная потливость по но чам, повышение температуры тела выше 38o С не менее 3 дней подряд без призна ков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 меся цев) обозначается символом «Б», а их от сутствие — символом «А». Зуд до расче сов не является симптомом интоксикации.

Для выбора тактики лечения дополни тельно используют группу прогностичес ких факторов — так называемые факторы риска, которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания:

массивное поражение ЛУ средостения (МТИ > 0,33);

поражение 3 областей ЛУ или более;

ускорение СОЭ > 30 мм/ч при стадии Б и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А;

экстралимфатическое поражение в пределах, обозначаемых символом Е.

Рецидивы лимфогранулематоза разде ляют на:

ранние — возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения;

поздние — возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения.

Этиология и патогенез

Этиология лимфогранулематоза до на стоящего времени точно неизвестна.

Одним из предполагаемых этиологиче ских факторов возникновения этого забо левания является вирус Эпштейна— Барр, однако сероположительная реакция на этот вирус отмечается всего у 50—70% пациентов со смешанно клеточным вари антом заболевания и лишь в 10—42% — у пациентов с нодулярным склерозом.

Опухолевым субстратом лимфограну лематоза являются гигантские клетки Штернберга (Березовского—Штернберга или Штернберга—Рид), которые пред ставляют собой малигнизированный клон клеток лимфоидного ряда, происходящих из зародышевого центра фолликулов ЛУ, и в 80% случаев являются В лимфоцитами.

Клинические признаки и симптомы

Клиническую картину лимфогранулема тоза определяет преимущественное пора жение того или иного органа или системы.

Основным и наиболее ранним симпто мом является увеличение ЛУ.

Заболевание начинается чаще всего с поражения шейно надключичных ЛУ. При пальпации увеличенные ЛУ безбо лезненны, не спаяны с кожей, плотноэла стической консистенции, могут образовы вать крупные конгломераты.

Метастазирование происходит сначала лимфогенно в сопредельные ЛУ и лишь значительно позже — гематогенно в дру гие органы.

Селезенка вовлекается в патологиче ский процесс в 25% случаев.

Наиболее часто поражаются следу ющие органы:

легкие — 20—30% случаев;

селезенка — 25% случаев;

кости — 14—20% случаев.

Остальные органы: почки, молочные же лезы, яичники, щитовидная железа, цен тральная нервная система и др. — пора жаются крайне редко (1—3% случаев).

Желудок всегда поражается вторично при прорастании из ретрогастральных ЛУ.

Поражение оболочек спинного мозга происходит при прорастании из близле жащих ЛУ по миелиновым оболочкам с образованием опухолевого инфильтрата, сдавливающего спинной мозг.

Приблизительно у 1/3 пациентов забо левание сопровождается симптомами ин токсикации:

повышением температуры тела;

профузным потоотделением;

снижением массы тела.

У 10—15% пациентов отмечается кожный зуд до расчесов, у очень небольшого чис ла больных — боли в пораженных ЛУ по сле приема алкоголя.

Синдром сдавления верхней полой ве ны отмечается только при очень резком увеличении ЛУ средостения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз лимфогранулематоза устанавли вают исключительно в том случае, если при гистологическом исследовании био птата ЛУ найдены специфические много ядерные клетки Штернберга.

Для выбора адекватного объема тера пии в объем обязательного обследования

входят:

пункция и последующая биопсия ЛУ (узел должен быть взят целиком), в сложных случаях с иммунофенотипи рованием;

клинический анализ крови (изменения неспецифичны);

биохимический анализ крови (опреде ление уровня в сыворотке общего белка и щелочной фосфатазы);

рентгенография легких в прямой и бо ковой проекциях (во время беременно сти используют специальный свинцо вый фартук для защиты плода);

в отсутствие изменений на стандарт ных рентгенограммах, а также при очень больших размерах ЛУ средостения у небеременных обязательна компьютер ная томография средостения для ис ключения невидимых при обычной рент генографии увеличенных ЛУ средосте ния в первом случае и поражения ле гочной ткани и перикарда во втором случае; у беременных в этих случаях выполняют УЗИ на аппаратах послед него поколения;

УЗИ всех групп периферических, внут рибрюшных и забрюшинных ЛУ, пече ни и селезенки, щитовидной железы (при выраженном увеличении ЛУ шеи);

трепанобиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

Дифференциальный диагноз

Лимфогранулематоз необходимо диффе ренцировать от других лимфом и раз личных лимаденитов. Дифференциаль ную диагностику проводят на основании клинико лабораторных данных.

Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрении на опухолевый процесс обязательно гистологическое ис следование биоптата ЛУ.

Клинические рекомендации

В настоящее время существуют 3 метода лечения лимфогранулематоза: химиоте рапия, лучевая терапия и комбинирован ное лечение.

До недавнего времени выявление лим фогранулематоза во время беременности считалось абсолютным показанием к ее прерыванию вне зависимости от срока.

Однако в последнее десятилетие были опубликованы результаты нескольких исследований, показавших возможность лечения этого заболевания во время бере менности с использованием химиопрепа ратов, не проникающих через плацентар ный барьер и не оказывающих выражен ное мутагенное воздействие.

Тактика ведения беременных с впервые диагностированным лимфогранулемато зом или его рецидивом зависит от срока беременности и особенностей клиничес кого течения заболевания:

при выявлении лимфогранулематоза в I триместре целесообразно прерывание беременности;

во II триместре (если женщина настаи вает на сохранении беременности) необ ходимо проведение химиотерапии. Пре рвать лечение следует за 3 недели до планируемых родов, чтобы избежать миелосупрессивного влияния лечения на кроветворную систему ребенка;

в III триместре при хорошем самочув ствии беременной и в отсутствие симп томов интоксикации, быстрого прогрес сирования болезни и синдрома сдавле ния верхней полой вены предпочти тельна и возможна выжидательная тактика и донашивание беременности до сроков, близким к срокам родов. Од нако сразу после родов необходимо пре рывать лактацию и начать лечение. В настоящее время большинство авто ров считают возможным проводить хи миотерапию и в последнем триместре

беременности.

Отдельные клиники при I или II стадиях заболевания и при поражении только шейно надключичных ЛУ применяют лу чевую терапию.

Для лечения лимфогранулематоза во время беременности наиболее целесооб разно применять следующую схему по лихимиотерапии:

Блеомицин в/в капельно 10 мг/м2 в 1 й и 14 й день

+

Доксорубицин в/в капельно 25 мг/м2 в 1 й и 14 й день

+

Винбластин в/в капельно 6 мг/м2 в 1 й и 14 й день

+

Дакарбазин в/в струйно 375 мг/м2 в 1 й и 14 й день.

Повторный курс проводят через 2 не дели.

При I и IIА стадиях с благоприятным прогнозом необходимо использование не

менее 4 курсов химиотерапии, при ос тальных стадиях — не менее 6 курсов.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — ис чезновение опухоли.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно мутагенное действие, миелосу прессивное влияние лечения на крове творную систему ребенка.

Прогноз

Как показал опыт ряда отечественных и зарубежных клиник, беременность и роды

впериод стойкой ремиссии лимфогрануле матоза не отягощают прогноз заболевания.

Число рецидивов достоверно ниже (9%)

вгруппе женщин, находившихся в пол ной ремиссии более 3 лет, но достигает 44% в группе женщин, рожавших в тече ние первых 3 лет после окончания лече ния, что соответствует большей частоте рецидивов в эти сроки во всей популяции пациентов с лимфогранулематозом.

Таким образом, следует предупреж дать женщин о нежелательности бере менности в течение первых 3—5 лет по сле окончания лечения.

После родов женщинам, перенесшим лимфогранулематоз, показано более тща тельное наблюдение в течение первых 3 лет.

Физическое развитие новорожденных, рожденных женщинами, находящихся как в стадии ремиссии, так и получающих лечение по поводу лимфогранулематоза во время беременности, их адаптация в первые дни неонатального периода не от личаются от таковых у детей, рожденных здоровыми матерями.

Реальная возможность выздоровления большого контингента пациенток молодо го возраста и нормальное протекание у них в последующем беременности и родов