Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Недокромил натрия ингаляционно 2—4 мг (1—2 дозы) 2—4 р/сут, длительно или

Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно.

Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести (ступень 3)

ЛС выбора:

Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1—2 дозы) 2—4 р/сут, длительно или

Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2—4 р/сут, длительно или

Флунизолид ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 2— 4 р/сут, длительно или

Флутиказон ингаляционно 125 мкг (1 доза1) 2—4 р/сут, длительно

+

Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно или Формотерол ингаляционно 12—24 мкг

(1—2 дозы) 2 р/сут, длительно

+

Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут

±

Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4)

ЛС выбора:

Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1 доза) 4 р/сут, длительно или

Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 4 р/сут, длительно или

Флунизолид ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно или

1Следует принимать во внимание, что дозиров ка в данном ингаляторе может быть различной (25, 50, 100, 125, 250, 500 мкг).

Флутиказон ингаляционно 250 мкг (1 доза1) 2—3 р/сут, длительно

+

Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно или Формотерол ингаляционно 12—24 мкг

(1—2 дозы) 2 р/сут, длительно

+

Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут

±

Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно

±

Метилпреднизолон внутрь 20—40 мг (в зависимости от тяжести процесса) 1 р/сут, длительно или

Преднизолон внутрь 5—30 мг (в зависимости от тяжести

процесса) 1 р/сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

Если в течение 3 месяцев на фоне прово димой терапии симптомы БА практичес ки отсутствуют, а функциональные пока затели внешнего дыхания находятся в пределах ожидаемых величин, то актив ность терапии можно снизить (сделать «шаг назад»). При неэффективности ле чения переходят на более активные вме шательства (т.е. делают «шаг вперед»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Зависят от применяемых ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Во время беременности нерационально назначение гипоаллергенной диеты, т.к.

1Следует принимать во внимание, что в ингаля торе может быть различная дозировка (25, 50, 100, 125, 250, 500 мкг).

она не снижает риска рождения ребенка с атопией, а также проведение специфиче ской аллерговакцинации. При обострении БА назначение теофиллина парентераль но неоправданно, если больная уже при нимает его внутрь. При аспирининдуци рованной БА необоснованно применение каких либо системных ГКС, кроме декса метазона.

К ЛС, назначение которых во время бе ременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью, относятся адреналин, эфедрин, бромфе нирамин, триамцинолон, бетаметазон.

Прогноз

Общий перинатальный прогноз для де тей, рожденных матерями с компенсиро ванной БА, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болею щими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа прежде временных родов и рождению недоно шенных детей.

Литература

1.Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатоми метики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Рус. мед. журн., 2000; 4: 166—173.

2.Бронхиальная астма и беременность: Пособие для врачей. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

3.Глобальная стратегия лечения и про филактики бронхиальной астмы. Под

ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002.

4.Ефанов А.А., Федорова М.В., Малинов ская В.В. и др. Нарушение функции си стемы интерферона у беременных с бронхиальной астмой: Материалы III Российского форума «Мать и ди тя». М., 2001; 57—58.

5.Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. Рус. мед. журн., 1999; 17: 830—835.

6.Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиаль ная астма. Consilium medicum 2002; 4: 189—195.

7.Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Несте роидные противовоспалительные пре параты и бронхиальная астма. Клин. фармакол. и тер., 2000; 5: 57—59.

8.Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Мар косян А.А. и др. Функция внешнего ды хания у матери и состояние внутри утробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболе ваниях легких. Вестник Рос. ассоц. акуш. гин., 1996; 1: 22—25.

9.Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумов ская А.Е. Хронические неспецифиче ские заболевания легких, беременность и роды. Тер. арх., 1996; 10: 60—63.

10.Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая

фармакология современных стиму ляторов β2 адренергических рецеп торов. Клин. фармакол. и тер., 2000; 5: 40—47.

11.Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных. М.: МЕДпресс, 2001.

12.Шехтман М.М. Руководство по экс трагенитальной патологии у бере менных. М.: Триада Х, 1999.

Указатель описаний ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . .1046

Амоксициллин

Флемоксин Солютаб . . . .1042 Амоксициллин/клавуланат

Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/сульбактам

Бензилпенициллин

Ванкомицин

Гентамицин

Имипенем/циластатин

Меропенем

Оксациллин

Пиперациллин/тазобактам

Рокситромицин Роксид . . . . . . . . . . . . . . . .1021

Спирамицин Ровамицин . . . . . . . . . . . .1019

Цефазолин

Цефепим

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефуроксим

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396

Внебольничная пневмония, вызванная S. pneumoniae . . . . . . . .398

Внебольничная пневмония, вызванная H. influenzae . . . . . . . . .398

Внебольничная пневмония, вызванная M. catarrhalis . . . . . . . . .398

Внебольничная пневмония, вызванная С. pneumoniae, Legionella spp., М. pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

Внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa . . . . . . . . .398

Внебольничная пневмония, вызванная S. aureus . . . . . . . . . . . . . .399

Внебольничная пневмония, вызванная бактериями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,

Proteus, Enterobacter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, харак теризующееся очаговым поражением респиратор ных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени ли хорадкой и интоксикацией.

Эпидемиология

Ежегодно в РФ пневмонией заболевают 1,5 млн чело век, диагноз устанавливается только у 500 000.

Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины. Однако пневмония — самая частая неаку шерская инфекционная причина материнской смерт ности. Точная частота пневмоний, осложняющих бере менность, неизвестна, примерные цифры варьируют в широких пределах (от 1 на 367—1287 родов).

В акушерской практике чаще всего при ходится иметь дело с ВП.

Этиология и патогенез

Вызывать ВП могут практически все из вестные в настоящее время инфекцион ные агенты.

Типичными возбудителями ВП явля ются:

Streptococcus pneumoniae (30—50% случаев заболевания);

Haemophilus influenzae (1—3% слу чаев).

Немаловажное значение в развитии этого заболевания имеют атипичные микроор ганизмы (Chlamydia pneumoniae, Myco plasma pneumoniae, Legionella pneumo phila), на долю которых приходится от 8 до 25% случаев ВП. Однако точно устано вить этиологическую значимость этих микроорганизмов в настоящее время сложно, т.к. ни один из микробиологичес ких методов исследования, включая ПЦР, не позволяет идентифицировать всех по тенциальных возбудителей ВП.

К редким (3—5%) возбудителям отно сятся:

Streptococcus pyogenes;

Moraxella catarrhalis;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae.

В очень редких случаях ВП может вызы вать Pseudomonas aeruginosa.

Даже в специализированных пульмо нологических стационарах этиологию ВП можно установить лишь у 50% пациентов. Это связано с тем, что классическими ми кробиологическими методами невозмож но определить атипичных возбудителей. Кроме того, следует учитывать, что в 10— 40% случаев ВП вызывает смешанная ин фекция, а именно сочетание типичных бактериальных и «атипичных» возбуди телей.

Противоречивым остается клиническое толкование ассоциированных инфекций: имеются свидетельства как более тяже лого течения ВП смешанной этиологии (типичный бактериальный и «атипич ный» возбудители) по сравнению с моно

бактериальной ВП, так и отсутствие та ковых.

По прежнему не решен вопрос о роли энтеробактерий (Esherichia coli, Proteus, Enterobacter) в этиологии ВП, т.к. обыч ное микробиологическое исследование (посев) мокроты не позволяет отличить «микроба свидетеля» (колонизацию) от «микроба возбудителя» (истинная ин фекция).

В норме у здоровых лиц кашлевой ре флекс, мукоцилиарный клиренс, факто ры неспецифического и специфического иммунитета препятствуют инфицирова нию нижних дыхательных путей патоген ными и условно патогенными микроорга низмами.

Причиной развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных сил макроорганизма, так и большое количество поступивших микро организмов и их повышенная вирулент ность.

Выделяют следующие патогенетиче

ские механизмы, с различной частотой ответственные за развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;

вдыхание аэрозоля, содержащего мик роорганизмы;

гематогенное распространение инфек ции из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапа на, септический тромбофлебит вен та за и др.);

непосредственное распространение ин фекции из соседних пораженных тка ней (например, абсцесса печени) или в результате инфицирования при прони кающих ранениях легких.

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки ВП:

острое начало;

кашель с отделением слизисто гнойной мокроты;

одышка в покое и при незначительной физической нагрузке;

ремиттирующая лихорадка с ознобом;

потливость;

головная боль;

слабость.

Течение ВП у беременных нередко бывает более тяжелым в связи со снижением ды хательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающим экскурсию легких, дополнительной на грузкой на сердечно сосудистую систему.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ВП устанавливают на основании:

характерных жалоб пациентки;

данных физикального обследования;

результатов лабораторных и клиниче ских методов исследования.

При физикальном обследовании выяв ляют следующие признаки:

учащенное дыхание;

укорочение перкуторного звука над по раженным участком;

бронхиальное дыхание, локальные мел копузырчатые влажные хрипы при ау скультации;

усиление голосового дрожания. Необходимые лабораторные методы ис следования:

клинический анализ крови — для ВП характерен лейкоцитоз;

биохимический анализ крови обяза тельно проводят при тяжелом течении пневмонии, почечной и/или печеночной недостаточности, сахарном диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов анти бактериальной терапии;

микроскопическое исследование мок роты может служить ориентиром в оп ределении возбудителя и выборе про тивомикробных ЛС (выявление боль шого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганиз мов с типичной морфологией);

посев мокроты показан в случае, если при микроскопическом исследовании в поле зрения при малом увеличении вы явлены более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток. Диагностически значимо выяв

ление потенциального возбудителя в концентрации более 105 КОЕ/мл. Ре зультаты бактериологического иссле дования могут быть получены через 3—

4 суток;

посев венозной крови (взятие крови производится из разных вен с интерва лом 10 мин) показан при тяжелом тече нии пневмонии;

определение чувствительности к про тивомикробным ЛС микрофлоры, вы деленной из мокроты и крови, позволя ет скорректировать лечение, особенно при неэффективности эмпирической терапии;

некультуральные методы идентифи кации атипичных возбудителей ВП (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legio nella spp.):

— реакция непрямой иммунофлуорес ценции;

— определение легионеллезного анти гена в моче;

— серологические реакции (определе ние антител к возбудителям в сыво ротке крови);

— ПЦР.

Бронхоскопия показана при пневмонии у пациенток с иммунодефицитом, подозре нии на туберкулез легких в отсутствие продуктивного кашля, раке легкого, аспи рации и инородном теле бронха и др.

УЗИ сердца и органов брюшной поло сти осуществляют при дифференциаль ной диагностике сепсиса и эндокардита.

Рентгенографию легких в 2 проекци ях применяют при беременности только

по особым показаниям (тяжелое тече ние ВП и неэффективность проводимой терапии).

Дифференциальный диагноз

На основании клинико лабораторных и инструментальных методов исследова ния ВП дифференцируют от:

застойной сердечной недостаточности;

тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

рака легкого;

саркоидоза;

лекарственных поражений легких и др.

Клинические рекомендации

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которую следует начинать без промед ления сразу после установления диагно за. В большинстве случаев применяют эмпирическую терапию, а при выборе ЛС ориентируются на следующие кри терии:

наиболее вероятный возбудитель забо левания с учетом его предполагаемой лекарственной устойчивости (на осно вании локальных эпидемиологических данных);

особенности клинического течения и степень тяжести заболевания;

срок беременности;

аллергологический анамнез;

сопутствующие заболевания;

стоимость ЛС.

Продолжительность лечения зависит от нескольких факторов:

возбудителя ВП;

ответа на терапию;

наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Доза и частота введения ЛС должны быть соизмеримы с интенсивностью патологи ческого процесса.

Лечение ВП может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных ус ловиях.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести в амбулаторных условиях

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 10—14 сут или

Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.

При подозрении на макроаспирацию ре комендуется комбинированное лечение:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 2—3 нед

+

Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—3 нед.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии в стационарных условиях в отделениях общего профиля

Показания к госпитализации беремен ных с ВП можно разделить на 3 группы:

непосредственно связанные с тяже лым течением ВП:

—нарушение сознания;

—частота дыхания более 30 в минуту;

—частота сердечных сокращений бо лее 125 уд/мин;

—артериальная гипотония (систоличе ское АД менее 90 мм рт. ст., диасто лическое АД менее 60 мм рт. ст.);

—нестабильная гемодинамика;

—температура тела ниже 35о С или выше 40о C;

—количество лейкоцитов перифери ческой крови менее 4 × 109/л или бо лее 20 × 109/л;

—уровень гемоглобина менее 90 г/л, гематокрит менее 30%;

—гипоксемия или гиперкапния;

—уровень креатинина сыворотки кро ви более 176,7 мкмоль/л или мочеви ны крови более 7 ммоль/л;

—возможная аспирация;

—плевральный выпот;

—многодолевое поражение легкого;

—септикопиемия;

—септический шок;

—неэффективность амбулаторного ле чения в течение 3 суток;

связанные с наличием сопутствующих соматических заболеваний:

—хроническая обструктивная болезнь легких;

—гипертоническая болезнь и сердеч но сосудистые заболевания, особен но осложненные сердечной недоста точностью;

—цереброваскулярные заболевания;

—хронические гепатиты;

—хронические нефриты, острая или хроническая почечная недостаточ ность;

—сахарный диабет;

—системные заболевания соедини тельной ткани;

—наркомания, алкоголизм;

—дефицит массы тела;

связанные с осложненным течением беременности:

—токсикоз средней и тяжелой степени;

—угроза прерывания беременности;

—фетоплацентарная недостаточность;

—острая и хроническая внутриутроб ная гипоксия плода;

—задержка внутриутробного разви

тия плода.

При принятии решения следует также учитывать социальные и бытовые усло вия пациентки, ее пожелания относи тельно места лечения. Однако необходимо учитывать, что в первые 3 дня амбула торного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре терапевтом или па тронаже высококвалифицированной ме дицинской сестрой. Очевидно, что госпи тализации подлежит большинство бере менных с ВП.

При лечении ВП в отделениях общего профиля возможно проведение «ступенча той терапии», предусматривающей двух этапное применение противомикробных ЛС: переход с парентерального на перо ральный путь введения с учетом клиниче ского состояния беременной. Этот переход допустим при клиническом улучшении со стояния, стабилизации гемодинамики, воз можности самостоятельного приема пищи

иотсутствии нарушения всасывания.

ЛС выбора:

Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—4 сут или

Ампициллин/сульбактам в/м 1,5 г 4 р/сут, 2—4 сут

+

(после окончания курса)

Ампициллин внутрь 0,25—0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут

или

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 625 мг 3 р/сут 7—10 сут

или

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 7—10 сут

или

Цефуроксим в/в 0,5—1 г 2 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут

±

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут

или

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 10—14 сут.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии

Показаниями к лечению ВП в условиях отделения интенсивной терапии явля ются следующие состояния:

частота дыхания более 30 в минуту;

систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

двусторонняя или многодолевая пнев мония;

быстрое прогрессирование очагово ин фильтративных изменений в легких;

септический шок или необходимость введения вазопрессорных ЛС более 4 ч;

острая почечная недостаточность.

ЛС выбора:

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут

+

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.

При наличии клинических и эпидемио логических данных, позволяющих с боль шой долей вероятности предположить ВП определенной этиологии, или при не эффективности стартовой эмпирической АТ (после получения результатов бакте риологического исследования мокроты)

возможно проведение терапии, направ ленной на эрадикацию определенного возбудителя.

Внебольничная пневмония, вызванная S. pneumoniae

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Бензилпенициллин в/в 2000 000 ЕД 4 р/сут, 5—10 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 5—10 сут или

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 5—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Имипенем/циластатин в/в 0,5 г 3—4 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут,

5—10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г

3 р/сут, 5—10 сут или Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут,

5—10 сут или Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 5—10 сут.

АТ пневмококковой пневмонии должна продолжаться не менее 3 дней после стой кой нормализации температуры тела.

Внебольничная пневмония, вызванная H. influenzae

ЛС выбора:

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г 4 р/сут, 10—14 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут

или

Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут или

Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.

Внебольничная пневмония, вызванная M. catarrhalis

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г 4 р/сут, 10—14 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут

или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут,

10—14 сут.

Внебольничная пневмония, вызванная С. pneumoniae, Legionella spp., М. pneumoniae

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 2—3 нед или

Спирамицин в/в или внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—3 нед.

Внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa

ЛС выбора:

Имипенем/циластатин в/в 0,5 г 3—4 р/сут, 10—14 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут,

10—14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г

3 р/сут, 10—14 сут или Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут,

10—14 сут

±

Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут

+

Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут 10—14 сут

+

Спирамицин в/в или внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.

Внебольничная пневмония, вызванная S. aureus

ЛС выбора:

Оксациллин в/в или в/м 2 г 4 р/сут, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или

Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.

Внебольничная пневмония, вызванная бактериями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)

ЛС выбора:

Имипенем/циластатин в/в 0,5 г 3—4 р/сут, 10—14 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут,

10—14 сут

или

Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут

+

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут или

Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г 4 р/сут, 10—14 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 3 р/сут, 10—14 сут.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по динамике клинико лабораторных пока зателей (кашель, одышка, температура тела, количество лейкоцитов перифери ческой крови).

Наиболее четким критерием эффек тивности терапии являются сроки норма лизации температуры тела:

у молодых беременных с пневмококко вой пневмонией — в среднем через 2,5 суток после начала лечения (через 6—7 суток при осложненном течении);

в большинстве случаев микоплазмен

ной пневмонии — на 1—2 е сутки те рапии.

Роль рентгенологических методов иссле дования при оценке эффективности тера пии низка как из за резких ограничений применения этого метода при беременно сти, так и из за медленной динамики ин фильтративных изменений (при пнев мококковой пневмонии сохраняются в течение 4 недель, при легионеллезной — 7—12 недель).

Неэффективность терапии может быть связана с:

ошибочным диагнозом пневмонии;

устойчивостью возбудителя к исполь зуемым противомикробным ЛС;

небактериальной этиологией пневмо нии (грибы, вирусы);

суперинфекцией;

развитием гнойных осложнений (эмпи ема плевры);

неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения;

нарушением режима приема антибио тиков и др.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС включают:

желудочно кишечные осложнения (тош нота, рвота, диарея, ощущение пере полнения желудка, стоматит, глоссит, псевдомембранозный колит, транзи торное повышение уровня билируби

на и печеночных ферментов в сыворот ке крови, гепатит, желтуха, дисбакте риоз);

сердечно сосудистые осложнения и на рушения кроветворения и гемостаза (кардиоваскулярный коллапс, гемоли тическая анемия, лейко , тромбоцито пения, агранулоцитоз, эозинофилия, положительный прямой тест Кумбса);

аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, мультиформ ная эритема, анафилактический шок, коллапс и другие анафилактоидные ре акции, бронхоспазм);

прочие побочные реакции (повышение температуры тела, тендинит, миалгиия, артралгия, головная боль, бессонница).

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальные ЛС, применение ко торых во время беременности противопо казано:

доксициклин;

ко тримоксазол;

сульфаниламиды;

фторхинолоны.

Нерационально использовать комбина ции бактерицидных (пенициллин) и бак териостатических (эритромицин) антиби отиков, а также использование фиксиро ванной комбинации ампиокса, в которой доза оксациллина недостаточная.

Нистатин или флуконазол (применяют с осторожностью лишь в конце беремен ности) назначают только при микотичес ком воспалении в полости рта, влагалище и пр.

Отсутствуют соответствующие доказа тельства целесообразности длительного применения нестероидных противовоспа лительных средств и ненаркотических

анальгетиков, а также биогенных стиму ляторов и антигистаминных ЛС.

Применение аминогликозидов, карба пенемов, гликопептидов, цефалоспори нов, азитромицина в первой половине бе ременности допустимо лишь в том случае, когда ожидаемый эффект от терапии пре вышает потенциальный риск для плода.

Прогноз

Статистические данные отсутствуют. Прогноз благоприятный при своевре

менно начатой и адекватной терапии ВП. Прогноз неблагоприятный при тяжелом осложненном течении ВП на фоне сопут ствующих хронических заболеваний вну тренних органов и осложненного течения

беременности.

Литература

1.Ноников В.Е. Дифференциальная диа гностика и антибактериальная тера пия пневмоний. Consilium medicum 2001; 12: 569—572.

2.Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрос лых пациентов с внебольничной пнев монией. Клин. микробиол. и антими кроб. химиотер., 2001; 1: 54—67.

3.Страчунский Л.С. Антибактериаль ная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Consilium medicum 2002; 4: 180—185.

4.Шехтман М.М. Руководство по экс трагенитальной патологии у бере менных. М.: Триада Х, 1999.

5.Яковлев С.В. Формуляр антибактери альной терапии и профилактики инфек ций в акушерстве и гинекологии. Инфек ция и антимикроб. тер., 2001; 3: 1—4.