Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

рушением менструального цикла. Ма териалы VIII съезда неврологов России. Казань, 2001; 7—8.

5.Заболевания вегетативной нервной си стемы: Руководство для врачей. Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицина, 1991.

6.Коколина В.Ф. Гинекологическая эндо кринология детей и подростков: Руко водство для врачей. 2 е изд. М.: МИА, 2001.

7.Кузнецова М.Н. Патология репродук тивной системы в период ее станов ления: Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: Мед. информагентство, 1997; 214—329.

8.Мириманова Р.П. Состояние репро дуктивной системы при гипоталами ческом синдроме пубертатного перио да у девочек: Автореф. дис. … д.м.н. Ереван, 1986.

9.Мкртумян А.М. Ожирение — эпиде мия XXI века: Материалы научно практ. семинара «Ожирение. Совре

менные подходы к терапии». Новоси бирск, 2000; 2—23.

10.Неврология для врачей общей практи ки. Под ред. А.М. Вейна. М.: Эйдос Ме диа, 2001.

11.Руководство по клинической эндокри нологии. Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер, 1996.

12.Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшенич никова Т.Я. и др. Практическое руко водство по гинекологической эндокри нологии. М.: Русфармамед, 1995.

13.Шварков С.Б. Особенности вегетатив ной дистонии у детей. В кн.: Заболева ния вегетативной нервной системы. Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицина, 1991.

14.Ширеторова Д.Ч. Синдром вегетодисто нии у детей: Учебное пособие. М., 1998.

15.Brin I.L., Bakhteev K.K., Dolzhenko I.S., Mizerova T.S. Neurological approach to the therapy of menstrual function disor ders in girls with diencephalic syndrome. VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Prague 2000; p. 53.

Указатель описаний ЛС

Гомеопатические ЛС

Комбинированный гомеопатический препарат растительного происхождения1

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Зафирлукаст

Монтелукаст

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Магния лактат/пиридоксин

Магне В6 . . . . . . . . . . . . . . . . . .986

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . .1035

Комбинированные ЛС с М;холинолитическим

и седативным эффектом

Белладонны алкалоиды/ фенобарбитал/эрготамин2

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016

ЛС, улучшающие мозговое кровообращение

Винпоцетин

Ноотропные ЛС

Пирацетам

НПВС

Диклофенак Вольтарен . . . . . . . . . . . . . . . . .943

Нимесулид

Противосудорожные ЛС

Карбамазепин

Фенитоин

Растительные ЛС с адаптоген; ным, иммуномодулирующим, общетонизирующим действием

Женьшень Лимонника плоды

Элеутерококка корневища и корни

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Мастодинон.

2ЛС, зарегистрированное в РФ: Беллатаминал.

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505

Дисменорея легкой формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505

Дисменорея средней степени тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506

Тяжелая дисменорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506

Дисменорея (альгоменорея) — нарушение менстру аций, выражающееся в резких схваткообразных или ноющих болях внизу живота, в поясничной и крест цовой областях, сопровождающееся общим недомо ганием.

Дисменорея у подростков — одно из весьма распро страненных гинекологических заболеваний и являет ся причиной частых пропусков занятий в школе, на рушений социальной жизни.

Эпидемиология

Приводимая в публикациях частота дисменореи варь ирует от 43 до 90%.

Классификация

Согласно патогенетической классификации, выделя ют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, ор ганическую) дисменорею.

В зависимости от скорости прогрессирования про цесса различают:

компенсированную дисменорею — выраженность и характер патологического процесса в дни менстру аций на протяжении времени не изменяются;

декомпенсированную дисменорею — отмечается нарастание интенсивности боли с каждым годом.

Этиология и патогенез

Обязательным атрибутом функциональной дисмено реи является отсутствие органической патологии по ловых органов.

К возникновению вторичной дисменореи может привести целый ряд заболеваний и состояний:

наружный и внутренний генитальный эндометриоз;

пороки развития матки и влагалища;

воспалительные заболевания придатков и самой матки;

миома матки;

опухоли матки и ее придатков;

спаечный процесс в малом тазу и т.д. Считается, что в патогенезе дисменореи основное значение принадлежит врож денному или приобретенному нарушению синтеза и обмену эйкозаноидов.

Накапливающиеся вследствие уси ленного образования или замедленной деградации простагландины и тром боксаны вызывают нарушение сокра тительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит пе ренасыщение миофибрилл и мышеч ных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами каль ция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обусловливает нарушение маточного кро вотока, ишемию матки и формирование стойкой боли.

Внастоящее время обсуждается также гормональная теория возникновения дис менореи, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эст рогенов при недостаточном количестве прогестерона.

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим проявлением дисменореи являются циклически появ ляющиеся во время менструации боли внизу живота.

Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5—2 года после ме нархе, т.е. по времени совпадает со време нем установления овуляторных циклов.

Болезненные менструации у девочек час то сопровождаются различными наруше ниями менструального цикла и предменст руального синдрома (ПМС) (см. главу «Син дром предменструального напряжения»).

Нередко дисменорее сопутствуют сле дующие экстрагенитальные заболевания и состояния:

вегетативно сосудистая дистония;

пролапс митрального клапана;

дискинезия желчевыводящих путей;

миопия;

сколиоз;

плоскостопие.

Степень тяжести дисменореи определя ют с учетом критериев, представленных в

таблице 38.1.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз дисменореи может быть установ лен на основании результатов комплекс ного клинико лабораторного обследова ния, позволяющего исключить различные причины болей внизу живота, не связан ные с менструацией.

Обследование должно включать:

анализ клинико анамнестических осо бенностей заболевания — позволяет уточнить время возникновения, продол жительность болей, связь их возникнове ния с менструальным циклом (как пра вило, первые 3 дня от начала менструа ции, реже боли начинаются за 1—2 дня до ожидаемой менструации);

диагностическую пробу с НПВС в дни болезненной менструации — при купи ровании боли в первые часы приема ЛС, стойком положительном эффекте высо ка вероятность первичной дисменореи, связанной с избыточной продукцией эйкозаноидов;

изучение вегетативного статуса и психо эмоциональных особенностей пациент ки — необходимо оценивать вегетатив ный статус пациентки: симпатический, парасимпатический, смешанный, что в свою очередь определяет различные типы реагирования на боль у разных девушек;

гинекологическое исследование с забо ром материала для бактериологического исследования — позволяет исключить инфекционный фактор как возможную причину хронических воспалительных процессов в органах малого таза и, соот ветственно, одного из вариантов вто ричной дисменореи;

клинический и биохимический анали зы крови с определением содержания микроэлементов — позволяет выявить дефицит магния как неотъемлемый критерий врожденной дисплазии соеди нительной ткани. Именно дисплазия со единительной ткани сопровождается не полноценностью полового аппарата, про являющегося избыточным перегибом матки вперед или назад, седловидной или двурогой маткой, а также «перепон

чатой» дисменореей, при которой функ циональный слой эндометрия отторга ется крупными пластами или целиком. При этих состояниях эндо и миомет рий длительно сохраняют свойства про дуцировать простагландины, поддер живая выраженное ощущение боли;

гормональное исследование (определе ние соотношения эстрадиола и прогес терона в сыворотке крови во II фазу менструального цикла);

УЗИ органов малого таза в I и II фазы цикла;

реоэнцефалографию, ЭЭГ;

ЭКГ, ЭхоКГ.

Лапароскопию и гистероскопию следует проводить только по показаниям и в усло виях стационара (при подозрении на внут ренний или наружный эндометриоз, полип эндометрия, внутриматочные синехии; для уточнения состояния внутренних по ловых органов при длительном течении воспалительного процесса органов малого таза в анамнезе).

Дифференциальный диагноз

Дисменорею необходимо дифференциро вать от следующих заболеваний:

острого аппендицита;

перекрута кисты яичника;

апоплексии яичника;

патологии толстой кишки.

Об остром аппендиците свидетельствуют следующие характерные признаки:

отсутствие связи с менструальным цик лом;

постепенное нарастание болевого синд рома;

признаки раздражения брюшины;

нередко повышение температуры тела;

лейкоцитоз;

отсутствие болезненных ощущений матки при ректоабдоминальном иссле довании.

Для перекрута кисты яичника и апоп лексии яичника существует целый ряд характерных диагностических призна ков, позволяющих поставить диагноз в максимально короткие сроки (см. главы «Функциональные кисты яичников в дет

Основные задачи лечения:

устранение выраженного болевого син дрома;

нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционально го статуса пациентки;

устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисме нореи (внутреннего генитального эндо метриоза, острых и хронических воспа лительных процессов в органах малого таза);

нормализация менструального цикла (при нарушенном ритме или при недо

статочности лютеиновой фазы).

Базисная терапия при первичной дисме норее зависит от тяжести заболевания.

Альтернативная терапия при первич ной дисменорее (вне зависимости от сте пени тяжести) включает:

Зафирлукаст внутрь 20 мг 2 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предпола гаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес или

Монтелукаст внутрь 10 мг 1 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предпола гаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес.

При легкой форме дисменореи, преобла дании смешанного и парасимпатического варианта вегетативной нервной системы на фоне отсутствия отклонений гормо нального статуса:

Диклофенак калия внутрь при появлении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—3 приема, дозу подбирают индивидуально, в соответствии с выраженностью боли в дни менструации или

Диклофенак натрия внутрь при появ лении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—2 приема или в прямую кишку 25—50 мг

1—2 р/сут, дозу подбирают инди видуально, в соответствии с выра женностью боли в дни менструа ции или

Нимесулид внутрь 100 мг 3 р/сут, на чиная за 2—3 сут до дня предполага емой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, не менее 6—12 циклов

+

Белладонны алкалоиды/фенобарби тал/эрготамин внутрь 1 табл.

3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

±

Женьшеня экстракт внутрь 15—30 ка пель 2 р/сут, 2—3 мес или

Лимонника плод, настойка, внутрь 15—30 капель 2 р/сут, 2—3 мес или

Пирацетам1 внутрь 400—800 мг/сут, 1,5—2 мес или

Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—30 капель 2 р/сут, 2—3 мес.

При мастодинии и масталгии:

Комбинированный гомеопатический препарат растительного происхож дения с допаминергическим действи ем 30 капель или 1 табл. 2 р/сут, не менее 3 мес, без перерыва во время менструации (улучшение наступа ет, как правило, через 6 нед).

У пациенток с жалобами на частые го ловокружения, повышенную раздражи тельность возможно применение гомео патических ЛС.

Дисменорея средней степени тяжести

При дисменорее средней степени тяже сти и преобладании симпатического тону са вегетативной нервной системы на фоне недостаточности лютеиновой фазы и ано вуляции:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла (при дисменорее на фоне вну треннего эндометриоза) или с 16 го по 25 й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы, в т.ч. и на фоне идиопатиче ской гиперпролактинемии), 6—9 мес или

Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, 6—9 мес (при выраженных наруше ниях функции ЖКТ, некомпенсиро ванной дискинезии желчевыводящих путей)

+

1При жалобах на снижение памяти, внимания, эмоциональную лабильность.

+

Винпоцетин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 3—4 мес, с 2 месячными перерывами между курсами (2 курса в год)

±

Карбамазепин1 внутрь 100—200 мг 2 р/сут, 1—2 мес или

Фенитоин1 внутрь 1/2—1 табл. (0,117 г) 1—2 р/сут, 1—2 мес.

Тяжелая дисменорея

При тяжелой дисменорее и парасимпа тической направленности тонуса вегета тивной нервной системы:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Аскорбиновая кислота внутрь 1 г/сут с 16 го по 1 й день последующего мен струального цикла, 2—3 мес

+

Витамин Е внутрь 400 мг/сут с 18 го по 3 й день последующего менстру ального цикла, 2—3 мес

+

Магния лактат/пиридоксина гидро хлорид2 внутрь 1—2 табл. 3 р/сут, 2—3 мес с 1—2 месячными перерыва ми (3—4 курса в год).

В качестве альтернативных ЛС по стандартным схемам могут применяться гестагены:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 го по 25 й день менструального

цикла (при дисменорее на фоне внут реннего эндометриоза) или с 16 го по 25 й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы,

1При наличии пароксизмальной активности по данным ЭЭГ.

22 табл. 3 р/сут назначают при дефиците маг ния; при этом необходимо периодическое опре деление магния в сыворотке крови.

Лечение считается эффективным в том случае, если оно позволило добиться ус тановленных целей

См. «Клинические рекомендации».

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном, необоснованном приме нении неселективных ингибиторов цик лооксигеназы возможно развитие язвен ной болезни желудка и двенадцатиперст ной кишки.

Длительное применение КПК может привести к развитию синдрома гипертор можения яичников, а также к выражен ной прибавке массы тела (особенно у деву шек с нарушениями углеводного обмена).

Ошибки и необоснованные назначения

Нецелесообразно применение анальгети ков, в т.ч. центрального действия у паци

При уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявлен ных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

Литература

1.Вихляева Е.М. Руководство по эндо кринной гинекологии. М.: МИА, 2002.

2.Гайнова И.Г. Дифференцированный под ход к диагностике и лечению дисмено реи у девушек: Автореф. дис. … к.м.н. М., 2003.

3.Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Ткачен ко Н.М., Кудрякова Т.А. Дифференци рованный подход к лечению дисмено реи с нейровегетативными проявлени ями у девушек. Гинекология, 2001; 4: 130—132.

4.Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Прак тическая гинекология. М.: МЕДпресс информ, 2001.

5.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология. М.: МИА, 2001.

Указатель описаний ЛС

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Магния лактат/пиридоксин

Магне В6 . . . . . . . . . . . . . . . . . .986 Магния оротат

Магнерот . . . . . . . . . . . . . . . . . .987 Фолиевая кислота

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . .1035

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/дидрогестерон Фемостон . . . . . . . . . . . . . . . . .1040

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/медроксипрогестерон

Эстрадиол/норэтистерон Паузогест . . . . . . . . . . . . . . . . .1010

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971

ЛС растительного и гомеопатического происхождения

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510

Гипоталамическая форма задержки полового развития . . . . . .511

Гипофизарная форма задержки полового развития . . . . . . . . .511

Эпидемиология

ЗПР центрального происхождения — одно из наибо лее часто встречающихся в детской гинекологии забо леваний, которое наблюдается у 28% пациентов с гипо гонадизмом.

Классификация

В зависимости от уровня поражения структур ЦНС выделяют следующие формы ЗПР центрального про исхождения:

гипоталамические формы;

гипофизарные формы.

Такое разграничение имеет значение для определе ния тактики лечения.

Комбинированный гомеопатический препарат растительного происхождения1 Прутняка обыкновенного плодов экстракт2

ЛС, улучшающие высшую нервную деятельность

Глицин

Пирацетам

ЛC, улучшающие мозговое кровообращение

Винпоцетин

Противосудорожные ЛС

Карбамазепин

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат Этинилэстрадиол

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Мастодинон.

2ЛС, зарегистрированное в РФ: Агнукастон.

Этиология и патогенез

ЗПР центрального происхождения — следствие за держки развития центральных механизмов регуляции функции яичников; секреция гонадотропных гормонов при этом остается низкой. Дефицит гонадотропинов может быть обусловлен функциональными наруше ниями или органическими поражениями гипоталаму са и гипофиза.

К ЗПР центрального происхождения могут приве сти следующие заболевания и состояния:

воспалительные заболевания головного мозга (эн цефалит, менингит, абсцессы) и септические состо яния;

аденомы гипофиза;

повреждения гипоталамо гипофизарной области (черепно мозговые травмы, операции);

сосудистые нарушения (аневризмы, деструктивные процессы и др.);

функциональные гипоталамо гипофизарные нару шения, возникающие вторично на фоне:

—сахарного диабета;

—голодания;

—нервной анорексии;

—хронической почечной недостаточ ности;

—других экстрагенитальных заболе ваний;

наследственно обусловленные заболе вания, протекающие с симптомами ЗПР:

—синдром Лоренса—Муна—Барде— Бидля;

болезнь Хенда—Шюллера—Крисче на — одна из форм гистиоцитоза X;

врожденная гипоплазия гипофиза и т.д.

Клинические признаки и симптомы

Клинические критерии ЗПР централь ного происхождения:

отсутствие или недоразвитие вторич ных половых признаков в возрасте 13— 14 лет;

отсутствие менструаций в возрасте 15—16 лет;

гипоплазия наружных и внутренних половых органов;

атрофический тип вагинального мазка. При заболевании без нарушения функ ции гормона роста девочки имеют нор мальный рост, при пангипопитуитаризме для пациенток характерна низкорос лость.

Описанные клинические проявления гипоэстрогенного состояния обычно соче таются с другими проявлениями невро логической патологии:

снижением зрения;

нарушениями терморегуляции;

хроническими головными болями и т.д.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обследования, необходимые для поста новки диагноза:

антропометрия;

гормональное исследование: определе ние уровня в сыворотке крови ЛГ, про

лактина, ФСГ, прогестерона, тестостеро на, эстрадиола, ДЭА С, кортизола, ТТГ, свободного трийодтиронина (Т3) и Т4;

исследование полового хроматина и ка риотипа;

УЗИ органов малого таза, щитовидной железы;

рентгенография черепа;

определение биологического (костного) возраста;

МРТ головного мозга с контрастирова нием;

ЭЭГ;

консультация невролога, психотера певта и других специалистов по показа ниям;

проба с агонистами ГнРГ: трипторелин

в/в 100 мкг однократно.

Проба считается положительной, если в ответ на введение ЛС на 30—45 й минуте исследования отмечается увеличение концентраций ЛГ и ФСГ в крови не менее чем в 3 раза.

При отрицательной пробе диагности руется гипофизарная форма ЗПР, поло жительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипота ламических структур.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ЗПР центрального происхождения проводят с задержкой полового развития яичниково го происхождения.

Клинические рекомендации

Тактика лечения определяется индиви дуально и зависит от выявленных этиоло гических факторов, формы ЗПР, резуль татов проведенного обследования.

Обязателен комплексный подход.

В первую очередь, по возможности, не обходимо проведение терапии заболева ний, послуживших причиной развития гипоталамо гипофизарной недостаточно сти (см. «Этиология и патогенез»).

При алиментарной недостаточности по казаны полноценное питание и нормали