Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

по детской и подростковой гинеколо гии. 1—3 июня 2000. М., 2000; 71—72.

23.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Значе ние лапароскопии в оценке степени тя жести и эффективности терапии пе ритонеального эндометриоза. Акуш. гин., 1996; 5: 8—12.

24.Филиппова Р.Д. Состояние антиспер мального иммунитета у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом: Автореф. дисс. … к.м.н. М., 1993.

25.American Fertility Society. Classification of endometriosis. Fertil. Steril. 1979; 32 (5—6): 633—634.

26.Barbiery R. L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 565—567.

27.Chatman D.L., Ward A.B. J. Reprod. Med. 1982; 27 (3): 156—160.

28.Gould S., Shannon J., Cunhu G. Nuclear estrogen sites in human endometriosis. Fertil. Steril. 1983; 39 (4): 520—524.

29.Haney A.F., Jenkins S., Weinberg J.B. The stimulus responsible for the peritoneal fluid inflammation observed in infertile women with endometriosis. Fertil. Steril. 1991; 56: 61—64.

30.International Histological Classification of Tumors № 13. Geneva: World Health Organisation 1975.

31.Mahmmond T.A., Templeton A. Ibid 1991;

6:544—549.

32.Malinak L.R., Buttrum V.C., Elias S., Simpson J.L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1980;

137:327—331.

33.Metller L. New concepts in the diagno sis and treatment of genital endomet riosis. Lancaster: Parphenon Publ. Group 1988.

34.Mizutani T., Sugihara A., Nakamura K., et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181 (3): 750—751.

35.Nezhat F., Allan C.J., Nazhat C., Martin D.C. Int. J. Fertil. 1991; 36 (6): 771—776.

Маточная форма вторичной аменореи . . . . .555

Синдром резистентных яичников . . . . . . . . . . . . . . . . .557

Синдром истощения яичников . . . . . . . . . . . . . . . . .560

Ятрогенные и аутоиммунные формы

яичниковой аменореи . . .562

Аменорея на фоне потери массы тела . . . . . . .564

Стрессовая аменорея . . . .566

Аменорея спортсменок . .569

Синдром

гиперторможения

функции гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . .571

Опухоли гипофиза . . . . . . .574

Синдром «пустого» турецкого седла . . . . . . . . . .576

Послеродовой

гипопитуитаризм (синдром Шихана) . . . . . . .578

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 ме сяцев и более.

Аменорея не самостоятельное заболевание, а симп том целого ряда гинекологических, экстрагениталь ных и психических заболеваний, действия ЛС и не благоприятных факторов окружающей среды.

Первичная аменорея — отсутствие менструации и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструации до 16 лет при наличии дру гих признаков полового созревания.

Вторичная аменорея (ВА) — отсутствие менструа ций в течение 6 месяцев и более после периода нор мального или измененного менструального цикла.

Отсутствие менструаций перед менархе или сразу после него, во время беременности и лактации, после менопаузы — физиологические явления и в данной главе не рассматриваются.

Распространенность аменореи в популяции состав ляет 3,5%, а в структуре нарушений менструального цикла и генеративной функции — до 10%. Наиболее часто встречается ВA (до 75% случаев).

В зависимости от уровня поражения репродуктив ной системы выделяют следующие клинические формы ВА:

маточная форма;

яичниковые формы:

—синдром резистентных яичников;

—синдром истощения яичников (СИЯ);

—синдром поликистозных яичников (см. подглаву «Синдром поликистозных яичников» в главе «Бесплодие»);

—аутоиммунные поражения яичников;

—ятрогенные нарушения функции яичников;

функциональные нарушения гипоталамо гипофи зарной системы:

—синдром гиперпролактинемии (см. главу «Гипер пролактинемия»);

—аменорея на фоне уменьшения МТ;

—стрессовая аменорея;

—аменорея спортсменок;

—синдром гиперторможения гонадотропной функ ции гипофиза (ятрогенная форма);

органические поражения гипоталамо гипофизарной области:

—опухоли гипофиза;

—синдром «пустого» турецкого седла;

—послеродовой гипопитуитаризм.

Помимо «гинекологических» причин, ВА может развиться и при ряде экстрагени тальных заболеваний:

опухолях мозга;

психических заболеваниях;

хронических истощающих инфекциях;

заболеваниях или опухолях надпо чечников, щитовидной и поджелудоч ной желез.

В зависимости от уровня гонадотроп ных гормонов в сыворотке крови выде ляют:

гипогонадотропные аменореи;

нормогонадотропные аменореи;

гипергонадотропные аменореи.

При всех формах ВА нарушения раз вития вторичных половых признаков нет.

Указатель описаний ЛС

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Классификация

Состояния, сопровождающиеся маточной формой ВА:

синдром Ашермана (внутриматочные синехии);

туберкулезный эндометрит;

синехии в цервикальном канале.

Этиология и патогенез

Причины развития маточной формы ВА:

внутриматочные вмешательства (аборты, роды, опе рации);

криминальные аборты;

эндометрит неспецифической и туберкулезной эти

ологии.

Маточная форма ВА относится к нормогонадотроп ным аменореям, при которых циклическая гормо нальная функция яичников не нарушена.

Эта форма аменореи наиболее часто развивается вследствие полной или частичной облитерации поло сти матки спайками (синехиями).

Грубые фиброзно склеротические процессы в эндо метрии могут быть следствием туберкулезного эндо метрита.

гистерография;

гистероскопия.

При подозрении на эндометрит:

посев содержимого матки, полученного при аспирации или выскабливании, на специфические среды;

исключение туберкулеза других органов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику прово дят с другими формами ВА и аномалиями развития половых органов.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

восстановление менструального цикла;

возможность беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты гормональных ЛС подробно описаны в I разделе этой книги.

Клинические рекомендации

Лечение во всех случаях хирургическое. Рекомендуется гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструаций с иссе чением синехий.

После оперативного вмешательства на протяжении 2—3 месяцев проводят цик лическую терапию эстроген гестагенны ми ЛС:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут (в первые после операции сутки 2—4 мг/сут), 21—28 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут (в первые после операции сутки 2—4 мг/сут), 21—28 сут

+

Дидрогестерон внутрь 20 мг 1 р/сут

с14 х по 28 е сут или Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут

с14 х по 28 е сут.

Иногда внутриматочное вмешательст во, направленное на разрушение синехий, приходится проводить повторно.

Если причиной заболевания является туберкулезная инфекция, то наблюдение и лечение проводятся у фтизиогинеколога.

Ошибки и необоснованные назначения

Введение внутриматочных средств, кото рые сами могут способствовать образова нию синехий, при маточной форме ВА не целесообразно.

Прогноз

Зависит от степени поражения базально го слоя эндометрия.

При восстановлении менструального цикла и наступлении беременности воз можны следующие осложнения:

самопроизвольные выкидыши;

преждевременные роды;

предлежание плаценты;

фетоплацентарная недостаточность;

кровотечение в послеродовом пе риоде.

При полном поражении базального слоя эндометрия восстановление менструаций не происходит.

В подобных случаях беременность воз можна с использованием суррогатной ма тери и яйцеклетки пациентки.

Указатель описаний ЛС

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 36—37 лет и характеризующийся вторичной аменорей, бесплодием, нормальным развитием вто ричных половых признаков, наличием макро и мик роскопически неизмененных яичников и высоким уровнем гонадотропинов в крови.

Эпидемиология

СРЯ является причиной ВА в 2—10% случаев.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез СРЯ до настоящего времени точно неизвестны.

Эта форма ВА относится к гипергонадотропным аменореям.

Существуют следующие теории развития этого со стояния:

аутоиммунная теория (эта форма аменореи может наблюдаться при таких аутоиммунных заболевани ях, как болезнь Хашимото, миастения, гипопарати реоидизм, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. При гистоло гическом исследовании яичников пациенток с ауто иммунными заболеваниями может обнаруживаться лимфоцитарная инфильтрация в развивающихся фолликулах);

аномалии молекул фолликулостимулирующего гор мона (ФСГ) или мутации гена рецептора к ФСГ;

существование ингибитора связывания ФСГ с ре цепторами на клетках гранулезы;

влияние ятрогенных факторов: радиорентгеногра фии, цитотоксических ЛС, иммунодепрессантов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные диагностические критерии СРЯ:

вторичная аменорея;

эпизодические приливы и менструаль ноподобные выделения;

высокие уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, нередко ЛГ > ФСГ;

низкий уровень эстрогенов сыворотки крови;

первая прогестероновая проба1 чаще положительная, вторая и третья про бы — отрицательные;

проба с эстрогенами гестагенами в цик лическом режиме2 положительная;

при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров или несколь ко уменьшены, определяются фолли кулы;

в биоптатах яичников обнаружива ются примордиальные и преантраль ные фолликулы (лапароскопию с би опсией проводят при настоятельном желании женщины знать свой про гноз).

1Прогестероновая проба:

Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут,

14 сут.

Проба считается положительной, если после отмены ЛС возникает менструальноподобное кровотечение. Положительная проба позволяет исключить маточную форму аменореи и указы вает на достаточное количество эстрогенов.

2Проба с эстрогенами гестагенами в цикличес ком режиме:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут (до достижения толщины эндометрия по данным УЗИ 8—10 мм).

Затем добавить дидрогестерон:

Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут.

Положительная проба — возникновение мен струальноподобного кровотечения после отмены ЛС (позволяет исключить маточную форму аме нореи и указывает на выраженный дефицит по ловых гормонов).

Дифференциальный диагноз

Для исключения аденомы гипофиза необ ходима рентгенография черепа и турец кого седла, компьютерная томография (КТ) или МРТ.

Необходимо проводить дифференци альную диагностику СРЯ с СИЯ (табл. 45.1).

Клинические рекомендации

Для нормализации менструального цик ла, а также профилактики метаболиче ских нарушений до возраста 45—50 лет проводят комбинированную ЗГТ двух и трехфазными эстроген гестагенными средствами:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

улучшение самочувствия женщины;

улучшение качества жизни;

улучшение данных денситометрии и нормализации липидного спектра кро ви (если отмечались нарушения).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно нагрубание молочных желез, особенно в первые месяцы лечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Длительная монотерапия эстрогенами женщинам с сохраненной маткой не пока

зана, т.к. может привести к развитию ги перплазии и даже рака эндометрия.

Прогноз

Беременность возможна лишь при экс тракорпоральном оплодотворении с ис пользованием донорской яйцеклетки.

Имеются единичные сообщения о бере менности, возникшей при лечении эстро генами или КПК.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Синдром истощения яичников — комплекс патоло гических симптомов, обусловленных эстрогенной недостаточностью в результате преждевременного истощения фолликулярного аппарата яичников у женщин моложе 36—37 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции.

Эпидемиология

Частота СИЯ в популяции составляет менее 1%.

Этиология и патогенез

СИЯ относится к гипергонадотропным аменореям. Этиология и патогенез этого заболевания изучены

недостаточно.

Существует несколько теорий развития СИЯ:

генетические аномалии, приводящие к гибели ово цитов и фолликулов, число которых уже при рожде нии уменьшено;

аутоиммунные нарушения (СИЯ может сочетаться с такими аутоиммунными заболеваниями, как систем ная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, апла зия тимуса);

вирусные инфекции, краснуха, гипо и авитамино зы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве;

дефекты структуры гонадотропинов.

В результате воздействия одного или нескольких из перечисленных факторов в фолликулярном аппарате яичников преждевременно развиваются дегенератив ные изменения, приводящие к их «выключению» и, как следствие, эстрогендефицитному состоянию.

Клинические признаки и симптомы

Первым симптомом СИЯ является ВА в возрасте мо ложе 36—37 лет.

В дальнейшем появляются симптомы, характерные для климактерического периода.

См. главы «Климактерический период и менопау за», «Урогенитальные расстройства в климак терическом периоде», «Остеопороз в постмено паузе».