Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Геморроидальные узлы можно выявить при осмотре анальной зоны и пальцевом исследовании прямой кишки.

Дифференциальный диагноз

Геморрой необходимо дифференциро вать с опухолями прямой кишки, а также воспалительными заболеваниями или ди вертикулезом толстой кишки.

Клинические рекомендации

Необходимым условием лечения являют ся регуляция опорожнения кишечника, ликвидация запоров, осуществление де фекации без усилий. После каждого опо рожнения необходимо промывать область заднего прохода прохладной водой.

Консервативное лечение включает ма зевые аппликации и свечи, содержащие анестетики. Назначают трибенозид с ли докаином. Трибенозид уменьшает прони цаемость капилляров и улучшает сосуди стый тонус. Лидокаин оказывает местно анестезирующее действие. ЛС вызывает быстрое облегчение неприятных симпто мов, вызванных геморроем (боль, зуд, натяжение кожи). Оказывает местное противовоспалительное, вазоконстрик торное, анестезирующее действие.

В момент обострения назначают при мочки с алюминия ацетатом, нитрофура лом, применяют мази (фенилбутазон, мазь, содержащую гепарин натрий, бензо

Оценка эффективности лечения

Лечение является эффективным при ку пировании основных симптомов заболе вания.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении трибенозида возможно возникновение жжения, усиление пери стальтики кишечника.

Ошибки и необоснованные назначения

Трибенозид в I триместре беременности назначать не рекомендуется.

Оперативное лечение беременным, как правило, не проводится.

Прогноз

Наличие геморроя не принимается во внимание при выборе метода родораз решения, но учитывается в тактике ве дения беременности и послеродового периода.

Литература

1.Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000; 1046 с.

2.Рациональная фармакотерапия забо леваний органов пищеварения. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003; 1046 с.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса—Базедова) . . . . . .365

Гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . .371

Эндемический эутиреоидный зоб . . . . . . . .374

Тиреоидиты

Аутоиммунный

тиреоидит Хашимото . . . . . . . . . . . . . .380 Послеродовой

тиреоидит . . . . . . . . . . . . . .382

Щитовидная железа (ЩЖ) вырабатывает два гор мона: биологически более активный трийодтиро нин (Т3, или лиотиронин) и менее активный тироксин (Т4, или левотироксин). Ежедневно из ЩЖ в кровоток поступает примерно 90 мкг Т4 и 10 мкг Т3. При дефи ците йода Т3 выделяется в повышенном количестве.

Оба гормона находятся в крови в основном в связан ном с тироксинсвязывающим глобулином состоянии. В свободном виде в крови содержится всего 0,03— 0,05% Т4 и 0,15—0,3% Т3. Связанная и свободная фрак ции тиреоидных гормонов вместе составляют общую фракцию Т4 и общую фракцию Т3.

Роль гормонов ЩЖ в период становления и функ ционирования репродуктивной системы чрезвычайно велика. Тиреоидные гормоны влияют на синтез белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, акти вируют тканевое дыхание. Гормоны имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциа ции тканей, влияя на все виды обмена веществ. Усили вая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны по вышают потребность в различных ферментах и, соот ветственно, в необходимых для их синтеза витаминах.

Тиреоидные гормоны влияют на половые железы, тормозя фолликулостимулирующую и повышая люте инизирующую функцию гипофиза, увеличивают чув ствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам. В пубертатный период тире оидные гормоны активно влияют на организм, стимули руя совместно с половыми стероидами окончательное завершение физической, половой и психической диф ференцировки и способствуя установлению в женском организме нормального двухфазного менструального цикла. При избытке (тиреотоксикоз) и недостатке (гипотиреоз) тиреоидных гормонов нарушается менст руальный цикл (олигоменорея, аменорея).

Во время беременности происходят следующие фи зиологические изменения функционирования ЩЖ:

гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотро пином вызывает:

—снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в первой половине беременности;

—увеличение продукции тиреоидных гормонов ЩЖ;

увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени вызывает:

—повышение уровня общих Т4 и Т3;

—уровни свободных Т4 и Т3 не изменяются;

усиление экскреции йода с мочой, транс плацентарный перенос йода и дейодиро вание тиреоидных гормонов плацентой

вызывает:

—повышение потребности беременной в йоде;

—дополнительную косвенную стиму ляцию ЩЖ.

В последние годы заболеваниям ЩЖ во время беременности придается все боль шее значение. Возникающие функцио нальные изменения ЩЖ (гипо и гипер тиреоз) неблагоприятно влияют на тече ние беременности. Тиреоидные гормоны матери в большой степени влияют на эм бриогенез, нормальное развитие плода, оказывают непосредственное действие на рост и процессы оссификации, на форми рование ЦНС, что коренным образом оп ределяет состояние физического и психи ческого здоровья потомства.

Неадекватное лечение гипотиреоза у матери может привести к различного рода осложнениям: анемии, гестозу, отслойке плаценты, послеродовым кровотечениям и нарушениям функции сердечно сосудис той системы у матери и тяжелому пораже нию ЦНС и других систем органов у плода.

При тиреотоксикозе во время беремен ности имеется риск самопроизвольного вы кидыша, рождения плода с низкой массой тела, возникновения пороков развития. По этому своевременная диагностика и адек ватное лечение нарушений функции ЩЖ являются необходимым условием для фи зиологии гестационного процесса.

Классификация

Традиционно используется классифика ция заболеваний ЩЖ, в основе которой лежит ее функциональное состояние.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся развитием синдрома тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз, обусловленный повы шенной продукцией гормонов ЩЖ:

диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса—Базедова);

многоузловой токсический зоб;

токсическая аденома;

йодиндуцированный тиреотоксикоз;

гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита;

тиреотоксикоз, обусловленный гипер секрецией ТТГ:

—аденома гипофиза, продуцирующая ТТГ;

—синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к ти реоидным гормонам);

трофобластический тиреотоксикоз (пу зырный занос);

гестационный транзиторный гиперти реоз.

Тиреотоксикоз, обусловленный продук цией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

опухоль яичника, продуцирующая гор моны ЩЖ (struma ovarii);

метастазы рака ЩЖ, продуцирующие

тиреоидные гормоны.

Тиреотоксикоз, не связанный с гипер продукцией гормонов ЩЖ:

медикаментозный (передозировка пре паратов гормонов ЩЖ);

тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита де Кервена, амиодарон ин дуцированный тиреоидит.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся развитием синдрома гипотиреоза

Первичный гипотиреоз:

гипотиреоз, обусловленный уменьше нием количества функционирующей ткани ЩЖ:

—врожденный гипотиреоз (аплазия или гипоплазия ЩЖ);

—гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита Хашимото;

—гипотиреоз в исходе других тиреоиди тов (подострого, туберкулезного и т.д. );

—послеоперационный гипотиреоз;

—пострадиационный гипотиреоз;

—гипотиреоз на фоне новообразований в ЩЖ;

гипотиреоз, обусловленный нарушени ем синтеза тиреоидных гормонов:

—эндемический зоб с гипотиреозом;

—спорадический зоб с гипотиреозом (ге нетические дефекты биосинтеза ти реоидных гормонов);

—ятрогенный (медикаментозный гипо тиреоз из за приема тиреостатиков

и других ЛС).

Гипотиреоз центрального происхождения:

гипотиреоз гипофизарного происхож дения (вторичный гипотиреоз):

—гипопитуитаризм;

—изолированная недостаточность ТТГ (врожденная или приобретенная);

—секреция биологически неактивного ТТГ;

гипотиреоз гипоталамического проис хождения (третичный гипотиреоз).

Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения ее функции

Эутиреоидный зоб:

эндемический (диффузный, узловой);

спорадический (диффузный, узловой);

ятрогенный (медикаментозный);

зоб, обусловленный зобогенными веще ствами, содержащимися в пище.

Тиреоидные неоплазии:

доброкачественные опухоли;

злокачественные опухоли.

Тиреоидиты:

острый:

—гнойный;

—негнойный;

подострый (вирусный) тиреоидит де Кервена;

хронический тиреоидит:

—аутоиммунный:

гипертрофический (зоб Хашимото); атрофический;

—бессимптомный:

безболевой;

послеродовый;

—специфический:

туберкулезный;

сифилитический; септико микозный и т.д.;

—фиброзный тиреоидит Риделя (в на стоящее время исключен из заболе ваний ЩЖ и рассматривается толь ко как симптом некоторых систем ных заболеваний).

глазные симптомы тиреотоксикоза.

Основные симптомы ДТЗ:

симптомы тиреотоксикоза;

зоб (не всегда);

экстратиреоидная патология:

—эндокринная офтальмопатия;

—претибиальная микседема (редко). Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них умеренно. Часто наблюдаются и другие глазные симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отста вание верхнего века от радужной оболоч ки при взгляде вниз), Штельвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскры тие глазных щелей), Еллинека (потемне ние кожи на веках).

Нарушение ритма сердца проявляется главным образом тахикардией, у 9% боль ных — фибрилляцией предсердий (ФП) или мерцательной аритмией.

АД не меняется при легкой степени бо лезни; при среднетяжелом и тяжелом те чении систолическое АД увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови. Диастоличе ское АД уменьшается за счет увеличения емкости микроциркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

У многих женщин выслушивается сис толический шум на верхушке сердца, обусловленный увеличенной скоростью кровотока.

Различают 3 степени тяжести течения ДТЗ:

легкое течение характеризуется повы шенной нервной возбудимостью, потли востью, тахикардией до 100 уд/мин, по худанием с потерей до 15% массы тела (3—5 кг), глазные симптомы отсутству ют, трудоспособность сохранена;

течению болезни средней тяжести свой ственны тахикардия до 120 уд/мин, по худание с потерей более 20% массы тела (8—10 кг), слабость, гипергидроз, выра женный тремор, повышение систоличе ского и снижение диастолического АД, снижение трудоспособности;

при тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), пульс до 140 уд/мин, появляется ФП, возникают изменения печени, сниже

ние функции коры надпочечников; боль ные нетрудоспособны.

Обострение болезни может носить форму

тиреотоксического криза. Криз развива ется после психического стресса или пе ренесенной операции, травмы, инфекции, родов. Симптомами криза служат:

психомоторное возбуждение;

дезориентация;

гипертермия;

артериальная гипертония;

желтуха;

влажность кожи;

остро возникший экзофтальм;

аритмия;

сердечная недостаточность.

Течение диффузного токсического зоба во время беременности

При легкой форме ДТЗ со второй полови ны беременности состояние обычно улуч шается, а у 28% женщин зоб спонтанно становится эутиреоидным, что можно объ яснить усилением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в ре зультате чего уровень биологически ак тивного сТ4 соответствует показателям при физиологической беременности.

При средней и тяжелой степени тяже сти тиреотоксикоза развитие беременно сти значительно реже сопровождается улучшением общего состояния. У боль шинства женщин начиная с 28—30 й не дели беременности развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного вы броса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей ЩЖ, приводят к на рушению сердечной деятельности. У боль ных часто возникают выраженная тахи кардия (частота сердечных сокращений 120—140 уд/мин), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда от мечается нарушение ритма сердца по ти пу мерцательной аритмии.

Течение беременности на фоне тиреотоксикоза

У большинства женщин, страдающих ДТЗ, беременность протекает с осложне

ниями, из которых наиболее частым и ха рактерным является невынашивание. Признаки угрозы выкидыша или прежде временных родов возникают у 46% боль ных, чаще в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции ЩЖ, сопровождающимся уси ленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый Т4 отрицательно влияет на процессы имплан тации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды ча ще наблюдаются при заболевании средней тяжести.

Довольно часто у больных, страдающих ДТЗ, развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Развитие ток сикоза в первой половине беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно свя зать с изменениями в ЦНС и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз протекает очень тяжело и плохо поддает ся лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Гестоз развивается реже, главным об разом у больных с выраженными нару шениями функции ЩЖ. В клинической картине гестоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.

Клинические наблюдения показыва ют, что роды у большинства больных с ДТЗ протекают без осложнений. Харак терно быстрое течение родового процес са. У большинства первородящих продол жительность родов составляет 10 ч. Воз никшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать прежде всего не с данной эндокринной патологи ей, а с наличием в анамнезе больных ин струментальных вмешательств при само произвольных выкидышах.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кровотечения в последо вом и раннем послеродовом периодах, т.к. при патологии ЩЖ имеются нарушения

всистеме гемостаза.

Убольных токсическим зобом не на блюдается заметного увеличения частоты

послеродовых заболеваний. У 40% ро дильниц выявляется недостаточная лак тация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сут ки после родов. Эти родильницы жалуют ся на сердцебиение, слабость, повышен ное потоотделение, тремор рук. Резкое обострение заболевания является показа нием к подавлению лактации и началу ле чения антитиреоидными ЛС. Следует от метить, что в связи с быстрым переходом через барьер молочной железы ряда ле карственных веществ лечение тиреоток сикоза нужно проводить с большой осто рожностью и при необходимости терапии большими дозами следует прекратить кормление ребенка.

Декомпенсированный тиреотокси коз может вызвать и усугубить сердеч но сосудистую недостаточность у ма тери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родов. Все эти осложнения наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время бере менности чаще, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее лечен ным ДТЗ.

У детей, рожденных матерями с деком пенсированным ДТЗ, повышен риск раз вития врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матери во время бе ременности находились в состоянии эути реоза на фоне лечения пропилтиоураци лом, частота фетальных нарушений ана логична таковой среди детей здоровых матерей (менее 1%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики нарушения функций ЩЖ наряду с данными клинического об следования имеют значение результаты лабораторных исследований.

Наиболее информативным является

определение уровня тиреоидных гормо нов в крови радиоиммунологическим ме тодом. У больных с ДТЗ значительно уве личено содержание сТ4 и сТ3 при снижен ном уровне ТТГ.

Для подтверждения аутоиммунного ге неза ДТЗ (болезнь Грейвса—Базедова) определяют наличие в крови антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тирео глобулину (при ДТЗ они повышены) и про изводят УЗИ ЩЖ.

УЗИ ЩЖ позволяет получить не толь ко точное определение ее объема, но и ин формацию об изменениях паренхимы ЩЖ. Для ДТЗ характерно увеличение объема ЩЖ в сочетании с диффузным снижением эхогенности ее ткани.

Определение антител к рецептору ТТГ

внастоящее время мало распространено

внашей стране, хотя это наиболее чувст вительный и специфичный метод диагно стики ДТЗ.

Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиролибери ном у беременных не применяют.

Биохимическое исследование крови

позволяет выявить гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию. Возможно развитие тиреогенного сахарного диабета и надпочечниковой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

ДТЗ необходимо дифференцировать от других возможных причин тиреотокси коза.

Физиологическое снижение уровня ТТГ в I триместре беременности в сочета нии с повышением уровня сТ4 (гестацион ный транзиторный гипертиреоз — ГТГ) достаточно часто приходится дифферен цировать от манифестации ДТЗ. Причи ной ГТГ, который наблюдается у 2% бере менных, является повышение уровня хо рионического гонадотропина (ХГ), кото рый действует как слабый аналог ТТГ. ГТГ нередко сопровождается неукроти мой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum), что затрудняет его диагнос тику. Кроме того, иногда отмечаются не специфические симптомы, сходные с та ковыми при тиреотоксикозе (тахикардия, общая слабость, высокое пульсовое дав ление), которые могут наблюдаться и у здоровых женщин в I триместре беремен ности. ГТГ обычно разрешается ко II три

местру беременности. В отличие от ДТЗ при ГТГ, как правило, отсутствуют выра женные симптомы тиреотоксикоза, эндо кринная офтальмопатия, характерные изменения, выявляемые при УЗИ, и ан титиреоидные антитела. Лечение тирео статиками при ГТГ не показано; при вы раженных клинических симптомах до статочно короткого курса β блокаторов.

Клинические рекомендации

В настоящее время используются три ва рианта лечения ДТЗ: лечение тиреоста тическими ЛС, хирургическое и лечение радиоактивным 131I. Последний вариант для беременных неприемлем.

Терапия тиреостатическими ЛС

Лечение тиреостатическими ЛС заклю чается в применении тиамазола или про пилтиоурацила, которые подавляют био синтез тиреоидных гормонов. При бере менности более целесообразно применение пропилтиоурацила, поскольку он хуже проникает через плаценту и в молочную железу.

Для достижения эутиреоидного состо яния:

АПропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 100 мг 3—4 р/сут, 3—4 нед или

АТиамазол внутрь, независимо

от приема пищи 15—20 мг 1 р/сут, 3—4 нед.

Для поддержания эутиреоидного состо яния:

АПропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 50—100 мг 1 р/сут, 12—18 мес или

АТиамазол внутрь, независимо от приема пищи 2,5—5 мг 1 р/сут, 12—18 мес.

После исчезновения признаков тирео токсикоза дозы тиреостатических средств можно снижать, и, поскольку во II и III триместрах беременности обычно на блюдается ремиссия ДТЗ, эти ЛС можно вообще отменить. Некоторые клиници сты, учитывая стрессовое воздействие родов, считают целесообразным продол

жать лечение низкими дозами тиреоста тических средств до самых родов и даже после них.

После родов за состоянием женщины с тиреотоксикозом необходимо тщательно наблюдать, поскольку в этот период воз растает риск рецидива. В некоторых случаях лучше продолжить лечение низкими дозами тиреостатических ЛС в течение не менее 6 месяцев, даже если к моменту родов отмечалась ремиссия за болевания.

Лечение тиреостатическими ЛС во вре мя беременности нельзя назвать абсо лютно безопасным, но оно необходимо, по скольку заболевание беременных тирео токсикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления прежде временных родов или развития гестоза. Повышаются также частота неонаталь ной смертности, вероятность рождения ребенка с дефицитом массы тела.

При тиреотоксическом кризе назнача ют высокие дозы тиреостатических ЛС, причем предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу, который дополни тельно препятствует превращению Т4 в Т3 на периферии:

СПропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 600 мг, однократно, затем 300 мг каждые 6—8 ч, до ликви дации клинических проявлений криза или

СТиамазол внутрь 60—80 мг, однократ но, затем 30 мг каждые 6—8 ч, до лик видации клинических проявлений.

Кроме того, в/в назначают ГКС, кото рые подавляют секрецию гормонов ЩЖ и уменьшают превращение Т4 в Т3, компен сируют относительную надпочечниковую недостаточность, оказывают иммуносу прессивное действие:

С Гидрокортизон в/в 50—100 мг каждые 6—8 ч, до ликвидации клинических проявлений криза.

Непрерывно проводят дезинтоксика ционную терапию, при этом общее коли чество переливаемой жидкости состав ляет 3 л. При гипертермии рекоменду ются влажные обертывания тела. При необходимости назначают транквилиза торы.

Оперативное лечение

Оперативное лечение во время беремен ности (субтотальная резекция ЩЖ) пока зано в отсутствие эффекта от консерва тивного лечения ДТЗ средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости ис пользования высоких доз тиреостатиче ских ЛС для поддержания эутиреоидного состояния, при подозрении на малигниза цию и при зобе больших размеров. Наибо лее целесообразно осуществить опера цию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение на более ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту. Подготовка к операции заключа ется в назначении тиамазола до достиже ния эутиреоидного состояния, преднизо лона, витаминов. С целью предупрежде ния возможного прерывания беременно сти после операции необходимо назна чать ЛС, снижающие возбудимость мат ки, и гестагены.

Планирование семьи при диффузном токсическом зобе

Оптимальный период для планирования семьи — полное устранение тиреотокси коза, при этом обязательным условием является исчезновение из крови анти тел к рецептору ТТГ (тиреостимулиру ющих иммуноглобулинов) до наступле ния беременности. В противном случае они поступят в кровь плода и будут сти мулировать его ЩЖ, что приведет к развитию врожденного тиреотоксикоза.

При легкой форме ДТЗ беременность может быть сохранена, но требуется обя зательное наблюдение акушера гинеко лога, эндокринолога и лечение в первой половине беременности.

Заболевание средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности комплекс ной консервативной терапии служит по казанием к хирургическому лечению в конце I — начале II триместра беремен ности или прерыванию беременности и обязательному последующему лечению тиреотоксикоза.

Женщину, страдающую ДТЗ, необхо димо госпитализировать в ранние сроки беременности, т.к. именно в это время ча ще наблюдается обострение заболевания

Оценка эффективности лечения

Эффективность терапии оценивают по клиническому состоянию (нормализации пульса, исчезновению глазных симпто мов, улучшению общего состояния), нор мализации уровня гормонов в крови: сТ4 (10—25 пмоль/л), сТ3 (4,4—9,3 пмоль/л), ТТГ (1—3,5 МЕ/л).

Преждевременная отмена тиреостатиков может привести к рецидиву болезни и не обходимости вернуться к высоким дозам.

Прогноз

При своевременном выявлении и адек ватной терапии прогноз благоприятный.