Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Клинические признаки и симптомы

Болевой симптом является ведущим в кли нике заболевания. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка ха рактерны ранние боли (через 30—60 мин после еды). Поздние боли (через 1—1,5 ч после еды), ночные, «голодные» боли бо лее характерны для ЯБ двенадцатипер стной кишки. На высоте болей может воз никнуть рвота кислым содержимым. Боли, как правило, проходят после еды, при ема антацидных ЛС, блокаторов H2 ре цепторов.

Неспецифические проявления ЯБ вклю чают тошноту, изжогу, отрыжку.

Для ЯБ типичны сезонные обострения. Иногда ЯБ может протекать бессимп

томно.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В типичном случае характерная клини ческая картина не вызывает затруднений в постановке диагноза.

Показатели общего и биохимического анализа крови остаются в норме, при обо стрении нередко наблюдается положи тельная реакция кала на скрытую кровь.

Диагноз ЯБ окончательно устанавли вается на основании эзофагогастродуо деноскопии. При обострении обнаружи вают язву слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в фазу ремиссии — рубцово язвенную дефор мацию.

Обязательным является взятие био псии слизистой и проведение исследова ний на Helicobacter pylori (см. подглаву «Хронический гастрит»).

Дифференциальный диагноз

ЯБ необходимо дифференцировать с функциональной диспепсией, хрониче ским гастритом и дуоденитом, рефлюкс эзофагитом, синдромом Золлингера—Эл лисона, доброкачественными и злокаче

ственными опухолями желудка и двенад цатиперстной кишки.

Клинические рекомендации

Медикаментозную терапию проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного клинически и лабо раторно инструментальными методами (кроме рентгенологического). Она показа на также при отсутствии эффекта от со блюдения режима питания, диеты, вклю чения «пищевых» антацидов, при разви тии осложнений. Необходимо учитывать возможное вредное влияние ЛС на состо яние плода и тонус миометрия.

Лечение комплексное и строго индиви дуальное. Необходимо соблюдение режи ма, диеты, употребление минеральных вод. Однако следует помнить, что мине ральные воды не используют во второй половине беременности при развитии симптомов позднего токсикоза, когда не обходимо ограничение потребления жид кости.

При отсутствии эффекта от соблюде ния строгого режима питания, диеты на значают невсасывающиеся, нераствори мые антациды. Они реализуют свое дей ствие посредством двух основных меха низмов — нейтрализации и адсорбции продуцируемой желудком соляной кис лоты. Благодаря отсутствию всасывания именно эти ЛС наиболее подходят для бе ременных:

Алгедрат/магния гидроксид внутрь за 60 мин до еды 15 мл 3 р/сут и 4 й раз на ночь, 14 сут.

Также эффективен прием обволакива ющих и вяжущих ЛС (лучше раститель ного происхождения) — отвары ромашки, зверобоя, тысячелистника.

При выраженном болевом синдроме на значают спазмолитики (папаверин, дро таверин), из холинолитиков допустим прием метоциния йодида:

Метоциния йодид, 0,1% р р, п/к 0,5 мл 1 р/сут, 5 сут.

Пациенткам с обострением ЯБ и рвотой беременных дополнительно назначают метоклопрамид:

Метоклопрамид внутрь 10 мг 2 р/сут, 10—14 сут.

При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуется прием ферментных ЛС:

Панкреатин внутрь во время еды 10 000—20 000 ЕД 3 р/сут, до клини ческого улучшения или

Панкреатин/желчи компоненты/ гемицеллюлаза внутрь во время еды 1 драже 3 р/сут, до клинического улучшения.

В гастроэнтерологической практике для лечения ЯБ широкое применение на шли ЛС из группы антагонистов Н2 ре цепторов и ингибиторов протонной пом пы, однако следует по возможности избе гать назначения их беременным в виду малой изученности их действия на плод. По мнению Х. Кьюмерле и К. Брендел, «в случае необходимости проведения ле карственной терапии следует использо вать те ЛС, которые широко применялись во время беременности в течение многих лет, предпочитая их более новым препа ратам».

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения яв ляются уменьшение жалоб, отрицатель ная реакция при исследовании кала на скрытую кровь, рубцевание язвы при эн доскопическом контроле.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Редко при лечении антацидными ЛС воз можно появление запоров, тошноты, рво ты, изменение вкусовых ощущений.

При приеме ферментных ЛС возможны аллергические реакции (гиперемия кожи, чихание, слезотечение), диарея, тошнота, абдоминальные боли (в т.ч. кишечная ко лика), гиперурикемия, гиперурикозурия.

Ошибки и необоснованные назначения

Нельзя проводить антихеликобактер ную терапию без подтверждения наличия инфекции Helicobacter pylori.

Беременным не следует назначать ат ропин и висмутсодержащие ЛС.

Прогноз

В большинстве случаев отмечается доб рокачественное течение ЯБ при беремен ности, хотя в 25% случаев возможно раз витие обострения. Общее состояние плода при неосложненной ЯБ у матери страда ет мало. Практически во всех случаях через 3—5 суток от начала лечения уда ется добиться исчезновения болей, а че рез 2—3 недели стационарного лече ния — хорошего результата. Всем бере менным, перенесшим обострение ЯБ, за 2—3 недели до родов необходимо прово дить профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить по слеродовому периоду, когда риск обост рения ЯБ повышается.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хи рургических осложнений ЯБ у беремен ных составляет 1—4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 10%.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид

Антибактериальные ЛС

Оксациллин

Желчегонные ЛС

Бессмертника песчаного цветки1 Сорбитол

Шиповника плодов экстракт2

Заболевания желчевыводящих путей, такие как хро нический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, занимают одно из ве дущих мест среди болезней органов пищеварения.

Хронический (бескаменный) холецистит — хрони ческое рецидивирующее заболевание, связанное с на личием воспалительных изменений в стенке желчно го пузыря.

Дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП) — за болевание, в основе которого лежат нарушения мото рики желчного пузыря и ЖВП без признаков их ор ганического поражения.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболе вание, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.

1ЛС, зарегистрированные в РФ: Аренарин, Фламин.

2ЛС, зарегистрированные в РФ: Холос, Холосас.

Эпидемиология

Особенно часто заболевания желчевыделительной си стемы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4—7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболева ния печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.

Холецистит (бескаменный) встречается во время бе ременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.

Гипомоторная дискинезия примерно у трети жен щин встречается в I триместре, 2/3 — во II и в III три местрах.

Частота холецистэктомии при беременности состав ляет около 0,1—0,3%.

Классификация

В желчнокаменной болезни по клиническому тече нию различают бессимптомные конкременты желчно го пузыря, симптоматически неосложненное и ослож ненное течение заболевания.

Дискинезию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Этиология и патогенез

Обострению хронического холецистита способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время бере

менности. Существенную роль играет и ин фекция. Возбудители — чаще стафило кокк и кишечная палочка.

В основе дискинезии ЖВП лежат нару шения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического по ражения. При беременности эти наруше ния встречаются особенно часто.

Клинические признаки и симптомы

Основным в клинике хронического холе цистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже

вэпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже —

влевое подреберье. Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушени ем диеты (употребление жирных и жаре ных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутству ющей инфекцией. Болевой синдром обыч но сопровождается диспепсическим син дромом (отрыжка горечью, тошнота, рво та, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При за труднении оттока слизи из за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке может наблюдаться желтушная окраска кожных покровов. В фазе обострения возможно повышение температуры. При пальпации определя ют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холе цистита.

Гипермоторная дискинезия также ха рактеризуется периодически возника ющими приступообразными болями в пра вом подреберье и правой половине живо та вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре, обычно по сле погрешностей в диете. Боли возника ют через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рво той, запорами. Болевые симптомы, харак терные для холецистита, выражены не резко или отсутствуют. Температура те ла не повышается.

Для гипомоторной дискинезии харак терны постоянные тупые ноющие боли

в правом подреберье без четкой иррадиа ции. Больные часто жалуются на сниже ние аппетита, отрыжку воздухом, тошно ту, горечь во рту, вздутие живота.

Желчнокаменная болезнь может про текать бессимптомно или же клинически проявляться желчной коликой либо хро ническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецис тите.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ.

Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).

Рентгенологические методы исследова ния при беременности не применяют.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику заболе ваний желчного пузыря и ЖВП проводят друг с другом и другими заболеваниями ЖКТ, такими как ЯБ двенадцатиперст ной кишки, хроническим дуоденитом, за болеваниями поджелудочной железы, ос трым аппендицитом.

При беременности дифференциальную диагностику проводят также с пиелонеф ритом, мочекаменной болезнью, при на личии желтухи — с вирусным гепатитом, гестозами.

Клинические рекомендации

Принципы лечения такие же, как и вне беременности.

Необходимо соблюдение диеты. При хроническом холецистите диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению

воспалительных явлений. Питание дроб ное, 5—6 р/сут. При сопутствующей ги помотроной дискинезии предпочтитель ны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуют ми неральные воды с их уменьшением во второй половине беременности.

Возможен прием антибактериальных ЛС, таких как олеандомицин, ампицил лин и оксациллин:

Оксациллин внутрь 0,25 г 4 р/сут, 5—6 сут.

Всем без исключения беременным на значают желчегонные ЛС. Так как чаще превалирует гипомоторная дискинезия, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом:

Сорбитол, 10—15% р р, внутрь за 30 мин до еды 50—70 мл 2—3 р/сут, длительно.

Беременным лучше назначать расти тельные препарата: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповни ка, корень барбариса, которые обладают смешанным (холеретическим и холецисто кинетическим) действием, отдельно или в смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Далее по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 р/сут. Особенно во второй половине беременности удобно при нимать бессмертника песчаного цветки:

Бессмертника песчаного цветки внутрь за 30 мин до еды 50—100 мг 3 р/сут, 3—4 нед.

В качестве желчегонного ЛС можно ис пользовать препарата шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употребле нием его можно растворить в половине стакана теплой воды:

Шиповника плодов экстракт внутрь за 30 мин до еды 1—2 ст. л. 3 р/сут, длительно.

Возможны и лечебные дуоденальные зондирования, особенно при необходимо сти ограничить жидкость, или слепые тю бажи с растительными маслами 30— 40 мл, карловарской солью или солью Барбара — 1 ч.л. на 1 стакан воды. При

проведении тюбажа грелку ставить не следует.

При выраженном болевом синдроме по казаны спазмолитики и анальгетики (дротаверин, папаверин, метамизол на трий в обычных дозах).

Метоклопрамид нормализует моторику

пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в т.ч. и при рвоте беременных:

Метоклопрамид внутрь 10 мг 2 р/сут, 10—14 сут.

Гипермоторная форма дискинезии ЖВП лечится диетой с ограничением хо лецистокинетических продуктов, приемом спазмолитиков, теплых минеральных вод низкой минерализации с их уменьшением во второй половине беременности.

При гипомотроной дискинезии пред почтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веще ствами. Необходимы желчегонные холе цистокинетики, умеренный прием расти тельных стимуляторов (экстракт элеуте рококка, пантокрин, женьшень).

Цель консервативного лечения при

желчнокаменной болезни — уменьшить воспалительный процесс, улучшить от ток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лече нием хронического холецистита (лечеб ное питание, желчегонные, спазмолити ки, анальгетики). Прием ЛС из группы хо лецистокинетиков резко ограничен.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения яв ляются уменьшение болевого синдрома, нивелирование явлений диспепсии, купи рование воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При приеме метоклопрамида возможно возникновение сонливости, утомляемо сти, тревожности, растерянности, головной боли, шума в ушах. Со стороны пищева рительной системы: запор или диарея, редко — сухость во рту.

явиться высыпания, кровоизлияния, вас кулиты. Пульс урежается, АД снижается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При остром панкреатите, как и при обост рении хронического панкреатита, при пальпации живота отмечается зона бо лезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы и рези стентность передней брюшной стенки, наиболее выраженные в верхнем отделе, также возможно появление мышечной защиты.

Помогают в диагностике панкреатита лабораторные исследования. В клиниче ском анализе крови при остром панкреати те выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышается ге матокрит. При хроническом панкреатите показатели клинического анализа крови могут оставаться нормальными. Данные лабораторных исследований сопоставля ют с результатами клинического наблю дения за беременными.

О тяжести заболевания может свиде тельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы и липазы в крови и моче. Повышение уров ней амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите происходит в пер вые сутки и сохраняется в течение 3— 7 суток. Исследование липазы технически более сложное, чем определение суммар ной амилазы, но обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Однако необходимо учитывать, что при бе ременности уровень амилазы крови может быть повышен и в отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение уровня фермен тов в крови или моче наблюдается редко.

Для оценки внешнесекреторной функ ции поджелудочной железы проводят ко прологическое исследование.

Обязательным является проведение УЗИ поджелудочной железы. При остром панкреатите с помощью УЗИ можно обна

ружить признаки отека поджелудочной железы, скопление жидкости, а также желчные конкременты, расширение об щего печеночного протока вследствие на рушения оттока желчи. УЗИ при хрони ческом панкреатите позволяет оценить размеры поджелудочной железы, расши рение и неровность контура, псевдокисты.

Дифференциальный диагноз

Повышение амилазы крови наблюдается не только при панкреатите, но и при нор мально протекающей беременности, по чечной недостаточности, паротите, забо леваниях ЖВП, перфорации язвы.

Диагностика острого панкреатита у бере менных представляется трудной. Необхо димо дифференцировать острый панкреа тит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной пла центы, мочекаменной болезни, острого хо лецистита.

Клинические рекомендации

Лечение проводят только в условиях хи рургического стационара.

Лечение острого панкреатита начина ют с исключения питья и питания, эваку ации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмоли тики и анальгетики.

Для восстановления водно электролит ного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хло ра вводят полиионные растворы (0,9% рас твор хлорида натрия, натрия хлорид/каль ция хлорид/калия хлорид и др.).

Для борьбы с интоксикацией использу ют поливидон/натрия хлорид/калия хло рид/кальция хлорид/магния хлорид/на трия гидрокарбонат, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% рас твором декстрозы (под контролем содер жания глюкозы в крови). Под контролем рН крови вводят 4% раствор натрия би карбоната. Для снятия отека поджелудоч ной железы используют 1% раствор калия хлорида. Для улучшения микроциркуля

ции используют декстран, средняя моле кулярная масса 30 000—40 000.

Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (поча сового) диуреза с учетом потери жидко сти с рвотой и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется АД и температура; при тем пературе свыше 38о С вводят жаропони жающие ЛС: метамизол натрий, параце тамол. Назначают введение магния суль фата путем в/в капельного вливания.

Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампи циллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спект ра действия: цефазолин, карбенициллин.

Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белко вые ЛС. Вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы.

Для снятия отека поджелудочной же лезы назначают диуретики (кроме тиа зидных).

Лечение обострения хронического пан креатита такое же, как и острого панкре атита. Первые 3 суток соблюдают режим голода и жажды. Далее диета. В связи с истощением внешнесекреторной функ ции поджелудочной железы при наруше нии пищеварения показаны ферментные ЛС, принимаемые во время еды в обыч ных дозах.

Оценка эффективности лечения

Показателями эффективности лечения являются уменьшение болей, снижение

температуры, нормализация лаборатор ных показателей, прежде всего фермен тов поджелудочной железы.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты при лечении ингиби торами фибринолиза наблюдаются срав нительно редко и в основном при в/в вве дении ЛС. К ним относятся головная боль, сонливость, головокружение, шум в ушах, слабость, диспепсия.

Ошибки и необоснованные назначения

Широко распространено использование при хроническом панкреатите ингибито ров протеаз. Тем не менее в нескольких рандомизированных контролируемых ис следованиях показана неэффективность этих ЛС.

При панкреатите нельзя назначать ти азидные диуретики.

Прогноз

При остром серозном панкреатите воз можен благоприятный исход, при ос тальных формах высок процент пери натальной и материнской смертности (до 40%), что выше, чем у не беремен ных.

Хронический панкреатит не является противопоказанием для беременности.