Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Клинические рекомендации

Лечение запора основывается на устра нении вызывающей его причины. При за поре, возникающем вследствие заболева ний кишки и системных заболеваниях, назначают соответствующее лечение.

При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.

При функциональных запорах эффек тивными могут оказаться ЛС, дающие

желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления се креторной и двигательной активности ЖКТ).

Запоры при беременности (гестацион ный запор) — не только ухудшают каче ство жизни, но и могут создать реальную угрозу здоровью матери и будущего ре бенка! Наряду с другими негативными последствиями, хронический толстоки шечный стаз приводит не только к нега тивным сдвигам, способствуя активации условно патогенной микрофлоры кишеч ника, но и к изменениям микрофлоры ге нитального тракта, что как минимум является фактором риска, а в ряде случа ев — и причиной серьезных инфекцион ных осложнений беременности, родов, по слеродового периода.

Не всегда достаточен правильный ре жим и диета, и нередко приходится при бегать к лекарственной терапии.

Эффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использо вании слабительных средств.

При выборе слабительного средства ос новной принцип — безопасность.

В случае применения слабительных средств должны, конечно же, соблюдать ся самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Требуется с большой осторожнос тью подходить к выбору слабительного средства во время беременности. Следует также подчеркнуть, что клинические ис пытания, посвященные изучению безо пасности и переносимости слабительного средства при беременности, могут прово диться с участием лишь очень ограничен ного числа пациенток этой категории.

Возможность применения традицион ных слабительных средств при беремен ности ограничена. Для лечения беремен ных женщин необходимо выбирать сред ства с мягким, послабляющим эффектом, вызывающим стул, близкий к нормаль ному.

Раздражающие слабительные (касто ровое масло, карловарская соль, препара ты сены, бисакодил) могут вызывать ре флекторные сокращения матки. Они вза имодействуют с эпителиальными струк турами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одно временно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает постоян ная секреторная диарея, что приводит к схваткообразным болям в животе, часто му жидкому стулу, потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии.

Противопоказаны слабительные, сти мулирующие перистальтику кишечника, т.к. они могут спровоцировать прерывание беременности и преждевременные роды.

Усиление перистальтики кишечника приводит к поступлению в кровь избытка ацетилхолина, что стимулирует сократи тельную деятельность матки. Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, кото рый расслабляет гладкие мышцы и ингиби рует перистальтику. При длительном при менении развиваются дегенеративные из менения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное дейст вие и обладают генотоксичностью.

Средства, увеличивающие объем ки шечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды), требуют приема большого количества жидкости, что нару шает водный баланс и приводит к разви тию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбен тов, т.е. поглощают жидкость из кишечни ка и усиливают запор. Недостаток слаби тельных этой группы — медленно разви вающийся эффект (через 10—20 дней). У некоторых больных с выраженной ги потонией кишки эти ЛС неэффективны.

При запорах во время беременности ЛС выбора являются представители группы осмотических слабительных: синтетичес кий дисахарид лактулоза и регулятор стула макрогол, которые оказывают мяг кое послабляющее действие и стул, близ кий к нормальному:

Лактулоза 15—30 мл 1 р/сут утром во время еды; дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней

приема ЛС не наблюдается улучше ния состояния больного; как прави ло, доза может быть снижена после 2 дней приема в зависимости от по требности больного; поддержива ющая доза — 10—25 мл или

Макрогол 1—2 пакетика в сутки за 1 прием (предпочтительно утром), содержимое пакетика предвари тельно растворить: для 5,9 г

в 100 мл воды (1/2 стакана); макси мальная суточная доза — 11, 8 г (2 пакетика по 5,9 г).

Оценка эффективности лечения

Лечение запоров у беременных считается эффективным при нормализации частоты, консистенции стула и исчезновении сопут ствующей клинической симптоматики.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Сеннозиды А + В, бисакодил вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул.

Ошибки и необоснованные назначения

Слабительные расслабляющего или раз мягчающего действия (глицерол, касто ровое масло) при беременности не показа ны. Слабительные ЛС, увеличивающие объем кишечного содержимого, исполь зуют с осторожностью при соблюдении водного баланса.

Прогноз

Запоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидиви рующего геморроя, сфинктериту.

Кроме того, возможны осложнения тече ния беременности, такие как внутриутроб ное инфицирование, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные ро ды, рождение детей с низкой массой тела.

Хронические запоры, возникающие наи более часто с 17 й до 36 й недели бере менности, — одна из самых распростра ненных гастроэнтерологических про блем беременных. Их частота варьирует от 11 до 50%. Это связано как с высокой частотой запоров в популяции, так и со специфическими нейрогормональными причинами развития этого состояния при беременности: увеличению концентра ции прогестерона, снижающего тонус гладкой мускулатуры, и росту матки, по вышающей внутрибрюшное давление и косвенно, а иногда и прямо давящей на кишечник.

Запоры при беременности (гестацион ный запор) не только ухудшают качество жизни, но и могут создать реальную уг розу здоровью матери и будущего ребен ка! Наряду с другими негативными по следствиями хронический толстокишеч ный стаз приводит не только к отрица тельным сдвигам, способствуя активации условно патогенной микрофлоры ки шечника, но и к изменениям микрофло ры генитального тракта, что как мини мум является фактором риска, а в ряде случаев и причиной серьезных инфекци онных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Поскольку изменения диеты и двига тельной активности (даже при их тща тельном выполнении) не всегда дают не обходимый результат, требуется назна чение слабительного средства, которое должно соответствовать самым высоким критериям безопасности при достаточ ной эффективности.

Основными требованиями к препара ту для лечения запоров у беременных яв ляются:

отсутствие всасывания;

отсутствие тератогенных эффектов;

отсутствие электролитных наруше ний;

отсутствие проникновения через ФПБ;

отсутствие влияния на тонус миомет рия;

отсутствие метеоризма и абдоминаль ных болей;

хорошая переносимость;

небольшое количество жидкости на прием.

К сожалению, до недавнего времени про блема рациональной терапии толстоки шечного стаза была далека от решения. Во многом это было связано с ограничени ем спектра слабительных средств, разре шенных к применению в акушерстве [2, 3]. Вселяет оптимизм появление нового, современного изоосмотического слаби тельного препарата Транзипег («Байер»), относящегося к группе осмо тических слабительных, применение которых безопасно у беременных и женщин в период лактации.

В качестве действующего вещества в нем содержится полиэтиленгликоль (ма крогол) с молекулярной массой 3350. Полиэтиленгликоль не всасывается в желудочно кишечном тракте, не мета болизируется и не разрушается бакте риями кишечника. Его терапевтичес кий эффект при запоре связан со спо собностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воз действие на перистальтику кишечника, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Кроме полиэтиленгликоля Транзипег содержит смесь электроли тов: натрия сульфат — 568 мг, натрия хлорид — 146 мг, натрия бикарбонат — 168 мг, калия хлорид — 75 мг, что обес печивает поддержание электролитного баланса организма даже при длитель ном использовании препарата [4].

Соответствие слабительных требова ниям для лечения беременных пред ставлены в таблице 1.

Таким образом, Транзипег полностью соответствует всем требованиям, кото рые акушеры гинекологи предъявляют к слабительным, пригодным для терапии запоров у беременных.

Анализ стоимости суточной дозы Транзипега также обнаруживает его яв ное преимущество при сравнении близ ких по типу действия препаратов.

Фармакоэкономика некоторых слаби тельных представлены в таблице 2.

Н.М. Подзолкова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафед рой акушерства и гинекологии РМАПО, С.В. Назарова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и ги некологии РМАПО, изучили клиниче скую эффективность Транзипега у бе ременных с функциональными и геста ционными запорами и его влияние на биоценоз толстой кишки и генитально

Таблица 2. Фармакоэкономика некоторых слабительных

го тракта у 70 беременных в срок 32— 36 недель, с функциональным или гес тационным типом запора. Нарушение толстокишечного транзита определя лось на основании Римских критери ев II.

У 40 (57,1%) беременных комплексное лечение было дополнено слабительным препаратом Транзипег в дозе 5,9 г/сут, курс 10 дней. Группа контроля — 15 здо ровых женщин в III триместре беремен ности.

Применение Транзипега в III триместре беременности позволило в 95% наблю дений устранить клинические симпто мы толстокишечного стаза при гестаци онном и при функциональном типе за пора. Препарат действовал мягко, по бочных эффектов и непереносимости не было.

Устранение толстокишечного стаза при помощи слабительного препарата Транзипег благоприятно отражается как на микрофлоре толстого кишечника, так и на биоценозе цервикального канала бе ременной.

Таким образом, высокая безопасность, эффективность и фармакоэкономиче ские показатели позволяют считать сла бительное Транзипег препаратом пер вичного выбора для беременных, страда ющих толстокишечным стазом.

Литература

1.Attar, Lйmann M., Ferguson A., et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation GUT 1999; 44: 226—230.

2.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. В кн. Лактулоза в терапии заболеваний ор ганов пищеварения. М., 2002; с. 3.

3.Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Со заева Л.Г. Клиническая лабораторная диагностика. 2003; 2: 25—32.

4.Paille F., et al. An open six month study of the safety of Transipeg for treating constipation in community medicine. J. Clin. Res. 1999; 2: 65—76.

5.Chaussade, Minic M., et al. J. Alimentary Pharmacology and Therapeutics Jan. 2003.

Указатель описаний ЛС

Метоклопрамид

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболе вание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пи щевода вследствие повторяющегося заброса в пище вод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — сме щение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка через расширенное отверстие из брюшной полости в грудную.

Клинические признаки и симптомы

Клинически гастроэзофагеальная реф люксная болезнь проявляется изжогой (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды) и срыгива нием кислого содержимого. При форми ровании пептической стриктуры пищево да, как правило, возникает дисфагия (ощущение затруднения или препятст вия прохождения пищи по пищеводу).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. подглаву «Изжога».

Дифференциальный диагноз

Рефлюкс эзофагит необходимо диффе ренцировать с острыми эзофагитами, воз никающими из за раздражения слизис той оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами, остры ми фарингитами и гастритами, функцио нальной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

пользуют антациды, вяжущие и обвола кивающие ЛС.

Во время беременности допустимо при менение невсасывающихся антацидов, обволакивающих и вяжущих ЛС расти тельного происхождения (отвары зверо боя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший результат достигается при назначении вяжущих ЛС в комбинации с антацидами.

Для ликвидации сопутствующих дис кинезий, нормализации тонуса назнача ют метоклопрамид:

Метоклопрамид внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 10—14 сут.

В случае развития гипохромной анемии ЛС необходимо вводить парентерально, чтобы не раздражать слизистую оболоч ку пищевода и желудка.

Оценка эффективности лечения

См. подглаву «Изжога».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. подглаву «Изжога».

Клинические рекомендации

Проводят консервативное лечение, на правленное на уменьшение желудочно пищеводного рефлюкса, ликвидацию воспалительных изменений слизистой пищевода, устранение сопутствующей дискинезии.

Необходимо соблюдение диеты, правиль ное положение во время сна, устранение метеоризма и запоров.

При медикаментозной терапии реф

люкс эзофагита при грыже пищеводно го отверстия диафрагмы чаще всего ис

Ошибки и необоснованные назначения

Нежелательно применение спазмолити ков (папаверин, дротаверин) или холино литиков (платифиллин, метоциния йодид) у беременных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, т.к. они расслабля ют нижний пищеводный сфинктер, спо собствуя его недостаточности.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид

Спазмолитические ЛС

Дротаверин

Папаверин

Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка со структурной пере стройкой ее и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.

Эпидемиология

Хронический гастрит является одним из наиболее ча сто встречающихся заболеваний. Хроническим гаст ритом страдают около 50—80% всего взрослого насе ления, с возрастом заболеваемость увеличивается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Эзофагогастродуоденоскопия является золотым стандартом в диагностике хро нического гастрита.

Диагноз «гастрит» может считаться пра вомочным при оценке биоптатов желудка, которые берутся из различных отделов желудка, т.е. морфологическом подтверж дении диагноза. Гиперемия слизистой желудка является субъективным призна ком и лишь косвенным образом свидетель ствует о наличии гастрита.

Также проводят различные диагности ческие тесты для выявления Helicobacter pylori, которые подразделяются на инва зивные (биопсия, уреазный тест, посев биоптата) и неинвазивные (серологиче ские методы, дыхательный тест, ПЦР ди агностика).

па, мята перечная, цветки ромашки, ты сячелистник).

Лечение беременных, страдающих хро

ническим гастритом с сохраненной или повышенной секреторной функцией, про водится так же, как и больных язвенной болезнью.

При выраженной секреторной недо статочности проводят восполнение дефи цита соляной кислоты и пепсина (бета ин/пепсин, сычужные ферменты).

При эрозии слизистой оболочки же лудка и двенадцатиперстной кишки тра диционно применяют невсасывающиеся антациды. При применении данных ЛС болевой синдром обычно купируется за 2—6 суток.

Вопрос об эрадикации Helicobacter pylori следует по возможности отложить до окон чания сроков беременности.

Дифференциальный диагноз

Хронический гастрит необходимо диф ференцировать с функциональной дис пепсией, язвенной болезнью, доброкаче ственными и злокачественными опухоля ми желудка.

Клинические рекомендации

Лечение при хроническом гастрите про водят комплексное, дифференцирован ное и строго индивидуальное.

Необходимо соблюдение режима, дие ты, употребление минеральных вод.

При хроническом гастрите с секретор ной недостаточностью (атрофическом гастрите) назначают спазмолитические ЛС (папаверин, дротаверин), метокло прамид, седативные ЛС (отвары корня валерианы, травы пустырника). Показа ны настои из лечебных трав (семя укро

Оценка эффективности лечения

Одним из основных критериев эффектив ности лечения является купирование клинической симптоматики.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. подглаву «Изжога».

Ошибки и необоснованные назначения

См. подглаву «Изжога».

Прогноз

Общее состояние плода при наличии у ма тери неосложненного хронического гастри та страдает мало. Прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид

Антацидные ЛС

Алгедрат/магния гидроксид

М;холиноблокаторы

Метоциния йодид

Ферментные ЛС

Панкреатин Панкреатин/желчи компоненты/ гемицеллюлаза

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клиниче ской картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Эпидемиология

Предполагается, что 8—10% населения страдают ЯБ. Среди больных ЯБ женщин встречается в 4—10 раз меньше. Обострение ЯБ чаще наблюдается в I либо в III триместре за 2—4 недели до родов или в раннем по слеродовом периоде.