- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервала q—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Заключение
Несмотря на то что модель ишемической болезни сердца в эксперименте на животных во многих отношениях отличается от ее клинических аналогов, она тем не менее обеспечивает получение важной информации и позволяет углубить наше понимание механизмов потенциально летальных нарушений ритма желудочков. С одной стороны, экспериментальные данные позволяют по-новому оценить наблюдаемые клинические состояния, с другой же — решение многих важных вопросов, возникающих в клинической лаборатории катетеризации сердца, дает стимул для дальнейшей экспериментальной работы. Мы рассмотрели здесь лишь некоторые из существующих патофизиологических и фармакологических связей. Несомненно, в ближайшем будущем нас ждут многие более важные открытия.
Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
Н. Эль-Шериф (N. El-Sherif)
Преждевременное возбуждение желудочков (ПВЖ) является одним из видов нарушений сердечного ритма, привлекающих к себе внимание как клиницистов, так и электрофизиологов.
Даже в популяции практически здоровых людей ПВЖ представляет собой довольно обычное явление [1, 2], а с возрастом его частота возрастает параллельно повышению частоты заболевания коронарных сосудов [1, 3—8]. В отсутствие сердечно-сосудистых аномалий и признаков заболевания коронарных артерий ПВЖ могут быть в основном достаточно безобидными [1, 4—8]. Даже приступы желудочковой тахикардии у здоровых в остальном лиц, по-видимому, не имеют большого прогностического значения [1]. То же справедливо для нередких случаев возникновения ПВЖ при физической нагрузке у здоровых людей [9—12]. Однако при наличии основных факторов риска или явных признаков заболевания коронарных сосудов частые ПВЖ связаны с повышенным риском внезапной смерти [1, 3, 4, 7, 13, 14].
Электрофизиологические механизмы, электрокардиографические проявления и клиническое значение ПВЖ обсуждаются в этой главе с учетом корреляции данных фундаментальных исследований и клинических наблюдений.
Электрофизиологические механизмы
ПВЖ могут быть вызваны либо пейсмекерной активностью, либо циркуляцией возбуждения. Каждый из этих двух основных механизмов подразделяется на подвиды (табл. 7.1). Пейсмекерная активность возникает в том случае, когда клетка или группа тесно связанных клеток начинает генерировать импульсы. При этом механизмом может быть нормальная автоматическая активность, аномальная автоматическая активность или триггерная активность [15]. Аномальный автоматизм отличается от нормального автоматизма тем, что он возникает при уровне трансмембранного потенциала, значительно менее отрицательном, чем нормальный максимальный диастолический потенциал или нормальный потенциал покоя данных клеток. Триггерная активность отличается как от нормального, так и от аномального автоматизма тем, что ее инициация требует предшествующего импульса. Триггерная активность подразделяется на активность, возникающую при ранней постдепо-
Таблица 7.1. Электрофизиологические механизмы преждевременного возбуждения желудочков
Пейсмекерная активность
Нормальная автоматическая активность Аномальная автоматическая активность Триггерная активность
Ранняя постдеполяризация
Задержанная постдеполяризация Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
Циркуляция возбуждения
Циркуляция по замкнутому пути
Кольцевая модель
Модель пути в форме восьмерки
Модель ведущего цикла Отражение
ляризации, и активность при задержанной постдеполяризации [16]. Четвертым и менее изученным подвидом пейсмекерной активности является осцилляторная деполяризация мембранного потенциала. С другой стороны, циркуляторное возбуждение возникает в том случае, когда распространяющийся импульс не исчезает, после полной активации сердца, как это происходит в норме, а сохраняется для повторного возбуждения предсердий или желудочков по окончании рефрактерного периода [17]. Циркуляция возбуждения может подразделяться на круговое движение возбуждения и отражение. При круговом движении волновой фронт активации встречает на своем пути участок с однонаправленным блоком и распространяется далее по замкнутому пути до повторного возбуждения ткани проксимальнее блокированного участка после окончания ее рефрактерного периода. В отличие от этого при циркуляции возбуждения по механизму отражения импульсы проводятся в обоих направлениях по одному и тому же пути [18].