- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервала q—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Заключение
Со времени первой идентификации данного нарушения появилось немало обзоров, посвященных этому вопросу; среди множества опубликованных данных определенный интерес для будущих исследователей представляют два аспекта, заслуживающие отдельного рассмотрения. На клиническом уровне основная диагностическая проблема у больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией состоит в определении значимости и надежности реинициации наблюдаемых нарушений во время электрофизиологических исследований [96—98]. Этот спорный вопрос более детально рассматривается в других главах этой книги. Существование данной проблемы, вероятно, связано с недостаточной точностью используемых в настоящее время показателей, если учесть необходимость их оценки для весьма ограниченной области с потенциальной циркуляцией возбуждения. Другим важным аспектом является наличие триггерной активности, а также ее роль в генезисе нарушений ритма сердца [17]. Сейчас возможна лишь спекулятивная оценка триггерной активности в отношении ее значимости при некоторых формах фокальной тахикардии, вероятно, связанной с действием катехоламинов и таких препаратов, как дигоксин. Однако мы пока не располагаем данными, позволяющими провести корреляцию интересных экспериментальных электрофизиологических находок с теми реальными нарушениями ритма желудочков, механизмы которых недостаточно известны или не установлены.
Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
Д. С. Озеран, К. Т. Петер и В. Дж. Мандел (D. S. Oseran, К. Т. Peter и W. J. Mandel)
Больные с угрожающей жизни рекуррентной желудочковой аритмией в последние годы находились в поле зрения интенсивных клинических исследований. Инвазивные электрофизиологические исследования с программной электрической стимуляцией сердца, первоначально проводившиеся только при наджелудочковой тахикардии, в настоящее время вносят большой вклад в диагностику и лечение больных с желудочковой тахиаритмией. Wellensи соавт. в 1972 г. впервые описали индукцию желудочковой тахикардии при программной электрической стимуляции [1]. С этого времени ЭФИ играет все большую роль в ведении больных с подтвержденной или подозреваемой желудочковой аритмией. ЭФИ использовалось для подтверждения диагноза желудочковой тахикардии в группе больных с расширенным тахикардическим комплексомQRSпри подборе фармакотерапии рекуррентной желудочковой аритмии, а также при выявлении больных, которым показана эндокардиальная резекция или имплантация антитахикардических стимуляторов. С прогностической целью ЭФИ первоначально применялось лишь у больных с рецидивирующей стойкой желудочковой тахикардией [2—5], но позднее стало использоваться и у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти [6—10], у больных с нестабильной желудочковой тахикардией [11—14], с обмороками неизвестной этиологии [15—17], а также после инфаркта миокарда [18—21].
Преимущества инвазивного электрофизиологического тестирования при ведении больных с рекуррентной желудочковой аритмией (в сравнении с неинвазивными методами исследования) остаются спорными. Graboysи соавт, опубликовали впечатляющие результаты ведения больных с использованием амбулаторного анализа ЭКГ (включая данные тестирования с физической нагрузкой) при определении эффективности назначаемых препаратов [22].
Выбор оптимальных методов исследования определяется следующими факторами: экономической целесообразностью их проведения, безопасностью и комфортом для больного, а также терапевтической эффективностью. Несомненно, что для каждой категории больных один из методов обладает явными преимуществами по сравнению с другими. В этой главе обсуждаются подходы к ведению больных с желудочковой аритмией, при которой используются электрофизиологические методы. Мы попытаемся выделить те области, где данная методология может помочь в диагностике и лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма.