Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
На рис. 11.11 схематически представлены различные подходы к определению поздних потенциалов.
Поздние желудочковые потенциалы обычно определяются как низкоамплитудная фрагментарная активность, возникающая после окончания комплекса QRSи захватывающая часть сегментаST. В настоящее время не существует общепризнанных критериев оценки поздних потенциалов. Один из основных вопросов таков: только ли потенциалы, возникающие после окончания комплексаQRS,следует называть «поздними желудочковыми потенциалами» или же этот термин применим к любой низкоамплитудной активности, даже если она начинается до окончания комплексаQRS на поверхностной электрограмме. Наша группа [14, 35] и ряд исследователей [18] не принимаем во внимание окончание комплексаQRS(см. рис. 11.11), тогда как другие считают, что низкоамплитудную активность можно рассматривать как поздние потенциалы только в том случае, если она хотя бы некоторое время продолжается за пределами комплексаQRS(см. рис. 11.11). Первый подход базируется на данных, полученных при эндокардиальном картировании во время хирургической операции, которые показывают, что фрагментарная низкоамплитудная активность (в основном на границе с аневризмой) начинается еще до окончания комплексаQRS.Недавно это было подтвержденоSimsonи соавт. [36]. Следовательно, в некоторых случаях окончание комплексаQRSна стандартной поверхности ЭКГ отражает низкоамплитудную активность. Именно поэтому .после успешного устранения аритмогенной зоны в ходе операции, выполненной на основании данных картирования последовательности активации с применением круговой субэндокардиальной вентрикулотомии [24, 37, 38] или резекции субэндокарда [25], такие потенциалы на конце комплексаQRSбольше не регистрируются, а сам комплексQRS укорачивается [25].
Рис. 11.10.Поверхностная ЭКГ, полученная тем же способом, что и на рис. 11.9. У данного больного, также имеющего стабильную желудочковую тахикардию и аневризму левого желудочка, наблюдается очень длинный низкоамплитудный «хвост», захватывающий часть сегментаST. Кроме того, на стандартной ЭКГ отмечаются некоторые флюктуации.
Рис. 11.11.Различные способы определения поздних потенциалов (см. текст).
Рис. 11.12.Длительность поздних потенциалов (ПП) у 26 больных с единственным приступом желудочковой тахикардии (ЖТ), у 62 больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией (ХРЖТ) и у 15 больных с фибрилляцией желудочков (ФЖ), не связанной с острым инфарктом миокарда. Обсуждение в тексте.
Мы в своем подходе используем визуальную идентификацию поздних потенциалов на усредненных записях (см. рис. 11.7 и 11.11). При этом мы не пытались связать момент появления позднего потенциала с окончанием комплекса QRSна стандартной электрограмме. Если на конце усиленного комплексаQRSвизуально определяется низкоамплитудный сигнал, то первый этап измерения длительности позднего потенциала состоит в обнаружении его конца. В качестве эталона берется амплитуда шума нулевой линии (в конце сегментаST).Согласно нашему критерию, поздний потенциал оканчивается и переходит в шум нулевой линии в точке, где низкоамплитудный сигнал превышает средний уровень шума не более чем в 3 раза. Затем начало позднего потенциала визуально определяется по положению изоэлектрического сегмента между комплексомQRSи поздним потенциалом. В более частых случаях, когда поздние потенциалы постоянно сливаются с комплексомQRS,начало позднего потенциала определяется визуально как точка, в которой амплитуда сигнала значительно превышает амплитуду средней и терминальной частей позднего потенциала. Длительность позднего потенциала в каждом конкретном случае измеряется от начала до конца сигнала, определяемых описанным выше способом. Минимальная длительность позднего потенциала считается равной 10 мс.
Рис. 11.13.Определение истинного QRS, общего QRS и позднего потенциала, используемое при автоматической идентификации поздних потенциалов в компьютерной программе, разработаннойKarbennи соавт. [41].
С другой стороны, Deffи соавт. [39], в основном использующие ту же систему [14], определяют максимальную длительность комплексаQRSв б отведениях с низким разрешением (рис. 11.12). Фрагментарная электрическая активность, превышающая максимальную длительность комплексаQRSпо крайней мере на 10 мс, определяется как задержанная деполяризация.
По мнению Simson[18], задержанную деполяризацию (поздний потенциал) можно считать обнаруженной, если величина вектора, полученная для последних 40 мс отфильтрованного и усредненного комплексаQRS,не превышает 25 мкВ (см. рис. 11.9 и 11.10). Естественно, это более объективный подход, поскольку измерение амплитуды терминальной части усиленного комплексаQRSосуществляется с помощью компьютерной программы.
Позднее Denesи соавт. [40] предложили идентифицировать поздний потенциал, определяя его начало от точки, где сигнал комплексаQRSстановится меньше 40 мкВ (см. рис. 11.11). Интервал между этой точкой и окончанием усиленного, отфильтрованного и усредненного комплексаQRS,согласно оценке, предложенной в программеSimson[18], определяется как длительность позднего потенциала.
В дополнение к первоначальной компьютерной программе, описанной Simson[18], мы недавно разработали другой алгоритм для автоматического распознавания поздних потенциалов [41] (см. рис. 11.11). Поскольку начало и конец полного отфильтрованного комплексаQRSавтоматически определяются исходной программой, новый алгоритм предложен для распознавания точки перехода между «истинным» комплексомQRTи поздним потенциалом (если он существует). Определения «полногоQRS»,«истинногоQRS»и «позднего потенциала» даны на рис. 11.13. Новая программа ретроградно обрабатывает «полный комплексQRS» и определяет момент появления и вольтаж каждого отклонения (максимального и минимального) сигнала. Для того чтобы максимальную величину можно было отнести к низкоамплитудному фрагментарному сигналу, необходимо выполнение особых условий, определенных в ходе первоначальной фазы обработки методом проб и ошибок. Такое определение, получаемое в процессе уточнения самого алгоритма, оказалось надежным, объективным и хорошо воспроизводимым в ходе последующей фазы обработки данных в другой группе, включающей 50 больных. Что же касается диагностики наличия или отсутствия поздних потенциалов у того или иного больного, здесь отмечается полное соответствие результатов визуальной оценки электрокардиограмм тремя независимыми наблюдателями и данных, полученных с помощью новой компьютерной программы у 40 из 50 больных (80 %); неполное соответствие отмечено у других 6 больных (всего 92 %). У 26 из 50 больных (52 %) начало поздних потенциалов было определено как наблюдателями, так и программой с точностью +2 мс.
По сравнению с визуальным анализом .автоматическая обработка усиленных усредненных сигналов имеет ряд преимуществ: она позволяет исключить субъективные ошибки наблюдателей, не зависит от личного опыта исследователя и дает хорошо воспроизводимые результаты. Тем не менее не следует безоговорочно доверять результатам автоматизированного анализа; некоторый визуальный контроль все же необходим.