- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервала q—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Сопутствующие состояния
Причиной возникновения желудочковой тахикардии при физической нагрузке чаще всего является ишемическая болезнь сердца. Кроме атеросклеротического поражения коронарных артерий, повышенная частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке может быть обусловлена другими заболеваниями и состояниями, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатию (обструктивную и застойную), стеноз аортального клапана, интоксикацию сердечными гликозидами, гипокалиемию, синдромы, связанные с увеличением интервала Q—Т(рис. 8.5) и другие врожденные аномалии сердца, а также заболевание легких (табл. 8.2) [18, 26, 29—33].
Довольно часто встречающийся синдром среднесистолического щелчка с позднесистолическим шумом, который обусловлен миксоматозным перерождением ткани листка митрального клапана, способен привести к пролапсу одного или обоих листков, нередко сопровождается эктопической желудочковой активностью в покое и (или) после физической нагрузки. Распространенность связанных с нагрузкой желудочковых нарушений ритма варьирует от 11 до 75 % [29—32, 34], причем часто наблюдаются тяжелые формы электрической нестабильности желудочков [32]. Желудочковая тахикардия обнаруживается у 6,3 % больных с пролапсом митрального клапана [29]. Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся в покое, могут исчезать, сохраняться или усиливаться во время физической нагрузке; кроме того, нарушения ритма желудочков могут возникнуть при нагрузке denovo. Внезапная смерть у больных с этим синдромом, к счастью, наблюдается очень редко и предположительно обусловлена фибрилляцией желудочков. В одной работе сообщалось о случаях внезапной смерти, наступившей без явных признаков желудочковой аритмии в покое или при нагрузке [34]. У 47 % больных отмечается увеличение интервалаQ—Т[29], что потенциально способствует аритмогенезу.
Таблица 8.2. Условия, способствующие возникновению аритмии при физической нагрузке
Нормальное состояние сердечно-сосудистой системы
Заболевание коронарных сосудов (ИБС)
Пролапс митрального клапана
Применение сердечных гликозидов
Гипокалиемия
Кардиомиопатия
Сужение выводящих путей левого желудочка
Стеноз аортального клапана
Гипертрофический субаортальный стеноз Синдромы увеличения интервала QT
Идиопатический
Применение хинидина
Применение фенотиазинов Заболевание легких
Рис.8.5. ЭКГ больной с синдромом увеличения интервалаQ—Т, особенно выраженным при физической нагрузке и сразу после нее, Длительность интервала Q—Т составляет 0,4с при синусовом ритме 100 уд/мин. Отмечается депрессия точкиJ(2 мм) с медленным повышением сегментаST, что не соответствует критериям положительного нагрузочного теста. Часто возникает эктопическая активность желудочков и иногда встречаются пары экстрасистол с коротким интервалом сцепления. Желудочковая аритмия при физической нагрузке, не обусловленная интоксикацией хинидином или гипокалиемией, у таких больных хорошо устраняется пропранололом.
Препараты наперстянки могут способствовать как проявлению скрытых нарушений ритма, так и развитию аритмии denovo. Признаки и симптомы интоксикации сердечными гликозидами могут клинически не проявляться; в таких случаях единственным указанием на интоксикацию может быть желудочковая аритмия, возникающая во время физической нагрузки и после нее [33].