Неврологические
Почечные:
*Ингибиция ПГ *Идиосинкразия
++Обычно
индометацин
Интерстициальный
++нефрит,
нефротический
+синдром;
наиболее часто индометацин и фенопрофен
++ - 1-4%
+- 1%
глюкокортикостероиды
•Группа препаратов, включающая гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги, обладающая сочетанным действием:
•подавляющим противовоспалительным,
•иммуносупрессивным.
•Лучшими среди ГКС по стойкости и выраженности противоспалительного эффекта:
•преднизолон 5мг.-1таб.,25 и 30мг.-1ампула
•метилпреднизолон 4мг.-1таб.,флаконы 250, 500, 1000мг.
Основные варианты ГК терапии
1.Локальная (внутрисуставное, ректальное введение и др.)
2.Местная (мази, капли, аэрозоль)
3.Системная:
низкие дозы
высокие дозы
альтернирующая терапия
пульс-терапия
сочетанная (в первую очередь с цитотоксинами).
Фазы ГК- терапии
Индукция: ГК короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в дозе, примерно соответствующей 1 мг/кг/сут с 8-часовым интервалом.
Консолидация: переход на однократный прием всей дозы ГК в утренние часы.
Снижение: скорость снижения зависит от дозы; возможен переход на альтернирующую терапию.
Поддерживающее лечение: минимально эффективная доза препарата.
Профилактика осложнений ГК-терапии (начинается с фазы индукции).
Показания для использования низких доз ГК при РА
Цель |
1. |
Снизить активность, пока не начнут действовать базисные |
|
|
противоревматические препараты |
|
2. |
Снизить активность на короткий промежуток времени |
|
|
(обострение или осложнения базисной терапии) |
|
3. |
Неэффективность НПВП и базисной терапии |
|
4. |
Противопоказания или побочные эффекты на фоне лечения |
|
|
НПВП |
|
5. |
Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА |
|
6. |
Подавление прогрессирования деструкции суставов ? |
Ограничения |
1. |
Возможность прогрессирования болезни, несмотря на |
|
|
клиническое улучшение |
|
2. |
Развитие побочных эффектов |
Токсические |
АГ, гипергликемия, остеопороз, и др. |
|
реакции |
|
|
требующие |
|
|
мониторинга |
|
|
Базовое |
АД, костная денситометрия |
|
обследование |
|
|
Наблюдение в |
АД каждый визит, наличие полиурии и полидипсии, отеков, |
|
динамике |
|
одышки, нарушения зрения, ожирения, сахар мочи и |
|
|
денситометрия (раз в год) |
Основные показания к системному применению ГК при РА
Показания |
Препарат |
Неэффективность |
Преднизолон 10 |
НПВП или |
мг/сут в 2-3часа |
противопоказания для |
ночи |
назначения НПВП |
|
(+ базисная терапия) |
Преднизолон 1 |
Ревматоидный васкулит |
мг/кг/сут + ЦФ 1-2 |
|
мг/кг/сут |
ПРОГРАММА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (С.К. Соловьев)
•Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000мг.в/в кап на 250мл. физ. р-ра №3 в течение 40 минут.
•Повторные курса пульс-терапии циклофосфаном 600-1000мг во 2день (Klippel 1990-1995 , Steinberg)
•Комбинированное использование мегадоз метилпреднизолона и циклофосфана (Соловьев С.К., 1987)
•Синхронизирующая терапия плазмаферезом и пульс-терапии ЦФ и МП (Sukata, 1984 )
•Синхронное применение плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина
Дозировка глюкокортикостероидов при внутрисуставном введении
Сустав |
|
Доза, мг |
|
|
|
гидрокортизона |
депо-медрол |
кеналог |
дипроспан |
|
ацетат |
|
|
|
Коленный |
120 |
40 |
40 |
6 |
Лучезапястный |
25 |
10-20 |
10-20 |
2-3 |
Пястно-фаланговый |
5-10 |
4-6 |
4-6 |
0,6-0,8 |
Межфаланговый |
5 |
4-6 |
4-6 |
0,6-0,8 |
кисти |
|
|
|
|
Голеностопный |
25-50 |
20-40 |
20-40 |
4-6 |
Таранно-пяточный |
25 |
10-20 |
10-20 |
2-3 |
Плюснефаланговый |
5-10 |
4-6 |
4-6 |
2-3 |
Межфаланговый |
5 |
4 |
4 |
0,6-0,8 |
стопы |
|
|
|
|
СТРАТЕГИЯ
БАЗИСНОЙ
ТЕРАПИИ
Принципы лечения БП
1.Раннее назначение всем больным
2.Многолетнее лечение с ориентацией на подавление активности и прогрессирование заболевания
3.Предупреждение ятрогении
4.Активное участи больного в лечении
