Ситуационная задача 346 [k005413]

Основная часть

Больной А. 48 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 метров, часто в покое, исчезающие через 3-4 минуты после приѐма 1-2 таблеток Нитроглицерина (за сутки принимает до 5 таблеток), одышку при умеренной физической нагрузке. Болен в течение 6 лет. Заболевание постепенно прогрессировало. Вышеуказанные жалобы отмечает в течение последних 5-6 месяцев без заметного прогрессирования. АГ в течение последних 5 лет повышалось до 170/100 мм рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 16 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 175/100 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Липиды крови: общий холестерин – 4,8 ммоль/л; триглицериды – 1,6 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,3 ммоль /л. ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л.

Креатинин крови – 110 мкмоль/л; СКФ – 67 мл/мин.

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 82 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, амплитуда SV2+RV6 = 40 мм.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,3 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,4 см, размер левого предсердия – 4,5 см, полости желудочков существенно не изменены, фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 58%, трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,8).

ВЭМ проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента ST на 2 мм. В восстановительном периоде депрессия сегмента ST исчезла.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.

4. Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.

5. Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного лечения. Обоснуйте Ваш ответ.

Ответ:

1. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень артериальной гипертензии 2, риск ССО 4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХСН 1 стадия, 1 ФК.

2. Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 м, часто в покое, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза (последние несколько месяцев без ухудшения), положительной ВЭМ-пробы с низкой толерантностью к физической нагрузке.

ГБ 3 стадия, АГ 2 степени – на основании наличия ассоциированного заболевания (ИБС) и уровня офисного АД 175/100 мм рт.ст.

Гипертрофия миокарда левого желудочка – на основании ЭКГ (индекс Соколова-Лайона – более 35 мм), Эхо-КГ (утолщение стенок левого желудочка более 1,1 см).

Риск ССО 4 – на основании наличия множественных факторов риска и ИБС.

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,8) и дилатации левого предсердия. ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву).

3. Необходимо назначить статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки) (целевой уровень ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л), ингибиторы АПФ или сартаны (целевой уровень уровня АД – менее 140/90 мм рт.ст.) и антиагреганты (Аспирин 75-100 мг/сут) после достижения целевого уровня АД, так как эти группы препаратов снижают риск развития инфаркта, ХСН и улучшают долгосрочный прогноз.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить 2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств, таких как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин (в таблетках или спрей).

4. Учитывая наличие тяжѐлой стенокардии, при отсутствии эффекта от антиангинальных препаратов, при согласии пациента на хирургическое вмешательство показаны консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и коронароангиография.

5. Больной нетрудоспособен в обычных производственных условиях (ограничение трудоспособности 2 степени, ограничение способности к передвижению 2 степени), необходимо направить на МСЭ (2 группа инвалидности). Если пациенту будет проводиться хирургическая реваскуляризация миокарда – больной временно нетрудоспособен (ориентировочно 2-4 месяца). После окончания срока временной нетрудоспособности экспертиза стойкой трудоспособности будет зависеть от эффективности и исхода операции.

Санаторно-курортное лечение в данное время противопоказано, так как имеется 4 ФК стенокардии.