1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение на догоспитальном этапе.

5. При повторной записи ЭКГ до приезда бригады скорой медицинской помощи зарегистрирована политропная желудочковая экстрасистолия. К какой группе осложнений относится данное нарушение ритма? Будет ли показан санаторный этап реабилитации этому больному?

Ответ:

1. Повторный Q-инфаркт переднее-перегородочной и верхушечной области левого желудочка, острейшая стадия. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н I.

2. Диагноз «инфаркт миокарда (ИМ)» поставлен на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра, данных ЭКГ.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, МВ-КФК, тропонины, АСАТ, АЛАТ, глюкоза, креатинин, микроальбуминурия, определение СКФ, ЭХО-КГ, коронарография.

4. Срочная госпитализация.

До приезда скорой помощи успокоить, уложить больного, мониторировать ЧСС и АД. Назначить Аспирин 325 мг разжевать, Пропранолол 20 мг внутрь, Нитроглицерин в/в капельно 5-20 мкг/мин, при необходимости увеличивая скорость введения до 200 мкг/мин под контролем АД и ЧСС (АД должно быть не менее 100 мм рт.ст., а ЧСС – не более 100 в минуту), кислород со скоростью потока 2-4 л/мин.

5. Политропная желудочковая экстрасистолия относится ко второй группе осложнений и является противопоказанием для санаторного этапа реабилитации больных ИМ.

Ситуационная задача 332 [k005321]

Основная часть

Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера и одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отѐки ног.

Из анамнеза известно, что больной 4 года назад перенес Q-инфаркт миокарда. Год назад появились периодически возникающие приступы фибрилляции предсердий длительностью до 7 суток, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение. Длительное время принимает Соталол 40 мг 2 раза в день, периодически - Аспирин и Нитроглицерин.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается пастозность голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 6,5 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. С учѐтом шкалы CHA2 DS2 -VASc риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациента составляет 3 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Назначьте полностью лечение в соответствии с диагнозом.

Ответ:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Кардиосклероз постинфарктный (Q-инфаркт миокарда в 2012 году). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Дислипидемия. НК IIБ. ФК III.

2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера, данных анамнеза (Q-инфаркт миокарда 4 года назад). Пароксизмальная форма ФП установлена с учѐтом длительности пароксизма менее 7 суток. Стадия НК - с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения, дислипидемия (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, общий белок, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.

4. Риск развития системный тромбоэмболий у пациента высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варфарин под контролем МНО (2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день).

5. Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Соталол по 80 мг 2 раза в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Триметазидин по 35 мг 2 раза в день 3 месяца.