Ситуационная задача 337 [k005331]

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в сердце сжимающего характера и одышку при активности менее обычной, общую слабость, повышенную утомляемость, отѐки на ногах.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС 10 лет. В течение последних трѐх лет отмечает перебои и сердцебиение в работе сердца. Принимала Бисопролол, Аспирин, Эналаприл, Нитроглицерин. Отмечает ухудшение состояния в течение месяца, усилилась слабость, одышка, появились отѐки на ногах.

Из семейного анамнеза: мать пациентки умерла в возрасте 80 лет от ОНМК.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐки голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Перкуторно: верхняя граница сердца - III межреберье по левой парастернальной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье, левая граница - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, АД - 130/80 мм ртутного столба. Пульс - 86 ударов в минуту. ДП=10 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю правой рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. С учѐтом шкалы CHA2 DS2 -VAS c риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациента составляет 4 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой препарат для контроля ЧСС Вы порекомендуете пациентке?

5. Назначьте лечение в соответствии с диагнозом.

Ответ:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ф. кл. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Н IIБ. ФК III.

2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера при активности менее обычной. Постоянная форма ФП установлена с учѐтом длительности более 3 лет. Стадия НК с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения.

3. Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, Креатинин, Глюкоза, общий белок, проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.

4. Риск развития системный тромбоэмболий у пациентки высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варварин под контролем МНО (начать с 2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день). Пациентка ведет неактивный образ жизни, поэтому для контроля за ЧСС ей надо порекомендовать Дигоксин.

5. Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день, вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Дигоксин по 1 таблетке в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Верошпирон по 25 мг 2 раза в день, Фуросемид 1 таблетке (40 мг) утром натощак 2 раза в неделю (одну неделю), возможно, Метопролол по 12,5 мг 2 раза в день.