Ситуационная задача 15 [k000131]

Основная часть

Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области, сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили, считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. После приѐма Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли. Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, aVL и с V1 по V4 ниже изолинии.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Укажите противопоказания к проведению тромболизиса.

Ответ:

1. ИБС: острый Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки с элевацией сегмента ST в III и avF отведениях

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в эпигастральной области, сопровождающиеся слабостью, потливостью, тошнотой; данных анамнеза: после приема Нитроглицерина под язык боли уменьшились; данных клинико-лабораторного исследования: на снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т.

3. Клинический анализ крови; биохимические маркеры некроза миокарда; ЭХО-КГ; КАГ.

4. Обезболивание – нитроглицерин/морфин 1% 1 мл;

Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин.

Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков.

Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида или сульфата разводят как минимум в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

- антиагреганты – клопидогрел+ацск 150-300 мг, далее по 75 мг;

- антикоагулянты – гепарин болюсно 5000 ед, потом по 12 МЕ/кг/ч ; НФГ как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/ кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч).

Эноксапарин следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. За 15 мин до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата.

- ß-адреноблокаторы – в/в метопролол 5 мг, с повтором через 5 мин до 15 мг, далее внутрь каждые 6 ч по 25-50 мг 48 ч, потом по 100 мг 2-3 р/д;

- статины.

- Тромболизис; ЧКВ (БАП и стентирование);

5. • АБСОЛЮТНЫЕ:

- активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);

- крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

- предполагаемое расслоение аорты;

- внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

- свежая травма; - крупная операция давностью менее 3 недель;

- внутреннее кровотечение; - множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом;

- язвенная болезнь в фазе обострения; - тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;

- тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); - СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; - лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;

- пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; - травматическая или длительная реанимация (более 10 мин); - аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.