Ситуационная задача 321 [k005309]

Основная часть

Больной А. 56 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе по ровной местности примерно более 500 метров или при подъѐме по лестнице на второй этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при умеренной физической нагрузке. Болен в течение года.

Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта.

Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Липиды крови: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,2 моль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное. Рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Креатинин крови – 100 мкмоль/л; СКФ – 70 мл/мин.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,9 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,0 см. Размер левого предсердия – 4,5 см. Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 58%. Трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу.

При суточном мониторировании ЭКГ отмечено появление депрессии сегмента ST более 23 мм при подъѐме по лестнице выше второго этажа продолжительностью 3,5 минуты.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.

4. Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте Ваш ответ.

5. С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.

1. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК. ХСН 1 стадия, 1 ФК. Гиперлипидемия IIа тип (тяжѐлая).

2. Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 метров, на вторые этажи, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза (болен около года), данных ХМ-ЭКГ (появление ишемических изменений на ЭКГ при умеренной физической нагрузке).

Гиперлипидемия IIa тип (тяжѐлая) определена на основании липидного спектра (повышен ХС ЛПНП более 3,9 ммоль/л при нормальном уровне ТГ).

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,7) и дилатации левого предсердия.

ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву) (1 балл, то есть менее 3,5 баллов).

3. Необходимо назначить антиагреганы (Аспирин 75 – 100 мг/сутки), статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки), иАПФ (Периндоприл 8 мг/сутки), так как они снижают риск развития инфаркта и улучшают долгосрочный прогноз. Данный пациент относится к группе очень высокого ССР, поэтому целевой уровень ХС ЛПНП на фоне приѐма статинов должен быть менее 1,8 ммоль/л или снизить на 50 % от исходного. Если целевой уровень не достигнут, дозу статинов можно увеличить (Аторвастатин – до 80 мг/сутки, Розувастатин – до 40 мг/сутки). При плохой переносимости больших доз статинов или недостаточном эффекте статины можно комбинировать с ингибитором всасывания холестерина в кишечнике – Эзетимибом.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить 1-2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств таких, как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Предуктал, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин в таблетках или спрее.

4. Опасно применять бета-адреноблокаторы в комбинации с Верапамилом или Дилтиаземом (недигидропиридиновые ), так как суммируется их кардиодепрессорное действие. Обе группы препаратов угнетают функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение, сократительную функцию миокарда желудочков, поэтому при их комбинации увеличивается риск остановки сердца, развития тяжѐлых атриовентрикулярных блокад. + нитроглицерин и дигидропиридиновые (нифидипин, амлодипин)- нерациональная комбинация

5. Триметазидин и Ранолазин не оказывают существенного влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и уровень АД), поэтому их можно комбинировать с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами.