Ситуационная задача 317 [k004632]

Основная часть

Мужчина 70 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащѐнное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головокружение при ходьбе, слабость, одышку при ходьбе до 150 м по ровной местности. Ухудшение самочувствия отмечает в течение суток.

В анамнезе: инфаркт миокарда в 2005 году, по поводу чего лечился в отделении кардиологии (документов нет). Более 20 лет отмечает высокие цифры АД (160-180/100-110 мм рт.ст.). Гипотензивную терапию получает ситуационно (Капотен, Нифедипин). Курит более 20 лет по 20 сигарет в день. Семейный анамнез: мать умерла в 75 лет, страдала АГ, ИБС; отец умер в 80 лет, ИМ.

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, жестковатое, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, ЧДД ‒ 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС ‒ 110-120 в минуту. Пульс аритмичный слабого наполнения, 80-82 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД ‒ 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп, голеней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации.

4. Перечислите наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.

5. В случае если по ЭКГ подтвердится фибрилляция предсердий, то необходимо ли пациенту восстановление синусового ритма? Обоснуйте свой ответ.

Ответ:

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2005г.). Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант (впервые выявленный)? Гипертоническая болезнь стадия 3, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIа, ФК 3.

2. Диагноз «ИБС, постинфарктный кардиосклероз» поставлен на основании данных анамнеза – ИМ в 2005 году. Наиболее частой причиной приступов сердцебиения и перебоев в работе сердца в данной клинической ситуации является пароксизм фибрилляции предсердий. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД (160-180/100-110 мм.рт. ст). Стадия ГБ установлена на основании наличия ассоциированных клинических заболеваний (ИБС, ПИКС, ХСН). Степень риска ССО поставлена на основании наличия ассоциированных клинических заболеваний (ИБС ПИКС, ХСН).

Диагноз «хроническая сердечная недостаточность» определѐн по наличию симптомов (одышка, слабость), физикальных признаков (пастозность в области стоп и голеней).

3. Необходимо немедленно вызвать кардиологическую бригаду СП для проведения ЭКГ и госпитализации пациента в кардиологическое отделение.

4. Наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания (фибрилляции) предсердий:

отсутствие во всех отведениях зубца Р;

наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;

нерегулярность желудочковых комплексов QRS- неправильный желудочковый ритм (различные про продолжительности интервалы R-R);

наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

5. Пациенту необходимо восстановление синусового ритма, так как он чѐтко указывает на то, что выше указанные жалобы беспокоят его около 1 суток, то есть давность пароксизма не более 48 часов.