Ситуационные задачи

1. Больной 16 лет обратился по поводу болей обл. верхней губы сле­ва, усиливающиеся при игре на флейте. Болен более года. Лечился у вра­ча-стоматолога. Отмечает временное облегчение. Состояние ухудшается в период подготовки к экзамену по специальности. Учится в музыкальном училище по классу духовых инструментов.

Объективно: на красной кайме верхней губы слева имеется трещина с инфильтрированными краями, кровоточащая при натяжении губы. Поставьте диагноз. Напишите план лечения.

2. Больная 23 лет обратилась по поводу отека и болей губ. Больна вторую неделю. Общее состояние удовлетворительное, полость рта санирована.

Объективно: красная кайма и кожа губ воспалены, отечны, гиперемированы, покрыты сероватыми корочками, не отделяющимися от сли­зистой и дермы. На участках, свободных от корочек, видны очень мелкие пузырьки, напряженные, из которых выделяется серозный экссудат.

Поставьте диагноз.

Напишите план лечения.

3. К стоматологу обратилась больная 36 лет с жалобами на резкое увеличение губ, особенно верхней. Лечится у невропатолога, который диагностировал синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя.

Опишите клинику заболевания, перечислите специфические симптомы. Напишите план лечения больной.

4. Больной 42 лет, шофер, работает в совхозе, обратился к стомато­логу с целью санации. Много курит (1,5 пачки сигарет в день).

При осмотре выявлено: на красной кайме нижней губы справа име­ются две эрозии с ровными краями, ярко-красного цвета, без кровоточи­вости, на фоне воспаления окружающих тканей. Со слов больного, эро­зии покрываются корочкой, иногда сами эпителизируются, но вскоре вновь появляются.

Какой диагноз предположительно можно поставить? С какими забо­леваниями следует дифференцировать данную клиническую форму хейлита?

Задание на дом:

Подготовьте материал занятия 12.

Составьте схему — ООД обследования больного стомалгией.

Занятие 12

ТЕМА: НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться диагностировать и планировать лечение больных с неврогенными заболевания­ми слизистой оболочки полости рта.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

• Анатомия и топография черепных нервов: тройничного, лицевого, языкоглоточного, подъязычного.

• Анатомическое строение и функции вегетативной нервной системы.

• Повторите патогенез гальванического синдрома.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Дайте анализ классификации нейростоматологических заболеваний и синдромов (В.Е.Гречко, 1981).

2. Перечислите особенности клинического обследования нейростоматологического больного.

3. Перечислите особенности клинических проявлений стомалгий.

4. Перечислите патогенные факторы, которые провоцируют синдром глоссалгии.

5. Опишите механизм развития синдрома глоссалгии (парестезии).

6. Перечислите основные принципы лечения больных синдромом глоссалгии.

7. Чем обусловлена необходимость комплексной терапии больных, стра­дающих стомалгией, совместно с врачами психоневрологом, терапевтом, эндокринологом и др.?

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Стомалгии — боли различного характера и интенсивности, проявля­ющиеся в полости рта. Причиной болей могут быть заболевания анимальной (V, VII, IX, XII пара черепномозговых нервов) и вегетативной не­рвной системы, а также патологические процессы, преимущественно по ходу сплетений нервных волокон.

Среди этиологических факторов стомалгий выделяют следующие:

местные — хронические травмы, послеоперационные рубцы, ос­теофиты; инфекционные, герпетические и аллергические заболевания; гальванические токи; гаймориты; артрозо-артриты нижнечелюстного височного сустава; опухолевые заболевания; одонтогенные воспалитель­ные процессы (пульпиты, периодонтиты, остеомиелиты).

общие — функциональные (неврастения или психостения) и орга­нические заболевания центральной нервной системы, эндокринные за­болевания (диабет, климакс), нарушения солевого обмена, заболевания желудочно-кишечного тракта (иритативные боли), заболевания сердеч­но-сосудистой системы (стенокардия, гипертоническая болезнь), заболе­вания шейного отдела позвоночника.

При стомалгиях больные жалуются на различные ощущения в обла­сти слизистой оболочки полости рта: от жжения, саднения, ползанья мурашек до сильных невралгических болей по ходу нервных образований. Могут быть невыносимо жгучие длительные боли (до нескольких часов).

Боли периферического генеза характеризуются следующими при­знаками:

• возникают в зоне патологического очага;

• наблюдаются продромальные симптомы и боли в области инервации определенного нерва;

• получают положительный результат при обезболивании ненар­котическими анальгетиками и проводниковой анестезии (возмож­но применение двухэтапной анестезии);

• боли прекращаются в ночное время.

В случаях, когда вышеперечисленные признаки болевого синдрома отсутствуют, необходимо консультировать больного с соответствующими специалистами (невропатологом, эндокринологом, терапевтом и др.) с целью установления причин развития болевого симптома или синдрома (невриты, невралгии, опухоли и т.д.).

Парестезия (глоссалгия) — ложные ощущения — следствие функци­ональных изменений нервного проводника или рецепторов. Нарушения функционирования нервных волокон наступает в результате изменения метаболизма. Причинами могут быть — воспаление, сдавление нервных волокон, нарушения микроциркуляции. В связи с особенностями иннервации слизистой оболочки полости рта, парестезии чаще локализуются в тканях языка, функция которого регулируется деятельностью нескольких пар черепно-мозговых нервов (VII, IX, XII). Парестезии могут быть первичными (как следствие воспаления слизистой или травматизации нервного волокна) и вторичными, при которых устранение причин, вызвавших их, не приводит к устранению ощущений, а наоборот дополняется психостеническими симптомами, приобретает личностную окраску.

Для первичных парестезий характерно усиление клинических проявлений при раздражениях слизистой оболочки (пищевом, термическом), а также обратное развитие процесса одновременно с устранением причины ее вызвавшей. Примером может быть эндоневральное раздражение нервного проводника в момент проведения проводниковой анестезии.

Для вторичных парестезий характерно:

А) длительность болей от нескольких дней до нескольких лет

Б) исчезновение болей при приеме пищи, положительных эмоциях и т. д.

Лечение:

1. Выявление и устранение причины

2. Применение методов и средств, направленных на нормализацию функционирования периферических нервных структур (ГНЛ, физиотерапия, новокаиновые блокады)

3. Нормализация функции ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, физиотерапия – гальванический воротник по Щербаку). Проводится психотерапевтом.

Ситуационные задачи:

1. Больная 52 лет обратилась с жалобами на жжение слизистой боко­вой поверхности языка в течение 2-х месяцев. Практически здорова, об­щительна, адекватно отвечает на все вопросы.

Объективно: незначительная ассиметрия лица, левая носогубная складка сглажена. При открывании рта ослаблены мышцы левой полови­ны лица. Полость рта санирована. Выражена ассиметрия языка преимуще­ственно слева.

Наметьте план обследования больного.

Поставьте предварительный диагноз.

2. Больной 46 лет обратился к врачу по поводу жжения, пощипыва­ния, онемения языка. Считает себя больным более 3-х лет. Ощущения жжения совершенно проходят во время еды, ночью спит хорошо.

Отмеча­ет хорошее состояние во время отпуска, на рыбалке. На общее состояние жалоб не предъявляет. Страдает выраженной канцерофобией. Лечился у разных врачей-стоматологов. Консультировался в медицинских институ­тах Москвы, Киева, Риги, Лен.ВМА им.С.М.Кирова, выполнял все рекомендации врачей — эффекта не отмечал.

Объективно: полость рта санирована. Прикус N. Изменений функ­ции нижнего височно-челюстного сустава не выражено. Слизистая обо­лочка полости рта без патологических изменений.

В процессе доверительного разговора выявлено, что 4 года назад в цехе, где работает больной, "неожиданно" умер молодой мужчина от "рака языка".

Проанализируйте механизм развития заболевания.

Наметьте план обследования и лечения больного.

Задание на дом:

Подготовить материал занятия 13.

Нарисуйте схему иннервации тканей полости рта и языка.

ЗАНЯТИЕ 13

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться диагностировать клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта при заболеваниях крови: болезнь Вакеза (полицитемия, эритремия), пернициозная анемия (болезнь Аддисон-Бирмера), агранулоцитоз, лейкозы.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

• Лейкозы. Классификация. Этиология, патогенез, клинические формы.

• Патология красной крови. Классификация. Этиология. Клинические формы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Перечислите общие клинические симптомы полицитемии и особен­ности ее проявления в полости рта.

2. Тактика врача-стоматолога при санации больного полицитемией.

3. Перечислите общие клинические симптомы при пернициозной анемии и ее проявления в полости рта. Особенности санации этих больных.

4. План лечения больного Аддисон-Бирмеровской анемией.

5. Классификация лейкозов. Особенности проявления клинических форм заболевания.

6. Тактика врача-стоматолога при санации больных с острой и хрони­ческой формами лейкозов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Заболевания системы крови проявляются в полости рта разнообраз­ными клиническими симптомами. Нередко стоматолог первым встречает­ся с таким больным. Это обстоятельство обязывает врача не только пра­вильно оценить клинические проявления, но и четко определить, что делать с таким больным.

Лейкозы — системные заболевания крови. Различают острый и хро­нический лейкоз. Поражения слизистой оболочки отмечается у 90,9% боль­ных острым лейкозом.

В клинике острого лейкоза различают три стадии:

а) геморрагическую;

б) язвенно-некротическую (ангинозную);

в) анемическую.

В течение заболевания различают три периода:

а) начальный период, который продолжается две, три недели. В этот период появляются боли в челюстях, наблюдается кровоте­чение из десен;

б) второй период характеризуется нарастанием симптомов; повышается температура, достигающая 38-40°С, развивается яз­венно-некротический гингивит без реактивного воспаления по периферии, некроз тканей сопровождается резкой болезнен­ностью, нарушается прием пищи, расшатываются зубы;

в) третий период сопровождается скачкообразным усилением всех симптомов. В диагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам: недомогание, носовые, маточные и другие кровотечения, головная боль, быстрая утомляемость, блед­ность и пастозность кожных покровов, лимфатические узлы увеличена, незначительно болезненны. Результаты клинического исследования крови являются основополагающими.

Хронические лейкозы протекают в две стадии. Патологические из­менения слизистой оболочки полости рта характерны для второй стадии, либо ремиссии заболевания. Они имеют характер геморрагии, язвенно-некротических поражений и опухолеподобных разрастаний.

Дифференциальный диагноз проводится с гипертрофическим гин­гивитом, язвенно-некротическим стоматитом бактериальной этиологии, одонтогенным остеомиелитом, болезнью Верльгофа, ангиной Венсана.

Лечение комплексное. Симптоматическое местное лечение должно быть крайне осторожным вследствие возможного профузного кровотече­ния. Уход и обработка полости рта должны быть щадящими. Общее лече­ние проводится в гематологическом стационаре. В процессе лечения боль­ных цитостатическими препаратами и антибиотиками могут возникать осложнения, связанные с изменениями реактивности организма: кандидоз, аллергические поражения, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, вирусные инфекции.

Агранулоцитоз.

В основе данного заболевания лежит исчезновение гранулоцитов из периферической крови. По вопросу этиологии существу­ет несколько точек зрения:

а) инфекционные заболевания, такие как брюшной тиф, малярия, туберкулез;

б) бензольная интоксикация, пары бензина;

в) влияние рентгено-радиолучей при передозировке и нарушении правил защиты.

Клиника — заболевание развивается остро с явлениями лихорадки, слабости, кровотечения из какого-либо участка десны, некроза минда­лин и других участков слизистой оболочки. Агранулоцитоз сопровождает­ся резкой лейкопенией, ниже 1000 с полным исчезновением гранулоцитов.

Общее лечение проводит гематолог. Местное лечение предполагает комплекс мероприятий, предупреждающих развитие вторичной инфек­ции.

Фолиево-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Заболевание характеризуется гиперхромной анемией при наличии медленного темпа созревания эритроцитов (результат недостатка в орга­низме вит. В₁₂). Наиболее ранними симптомами заболевания являются жжение и изменения языка. Он становится гладким, полированным, по­являются ярко-красные пятна. При слиянии последних весь язык стано­вится малинового цвета (глоссит Гентера-Меллера). Нередко этому состо­янию сопутствует парестезия слизистой оболочки, боли в области мышц языка, гипосаливация.

Диагноз ставят на основании результатов клинического анализа кро­ви: уменьшение количества эритроцитов, при умеренном снижении уровня гемоглобина с высоким цветовым показателем (1,3-1,5).

Комплексное лечение проводится врачом-терапевтом. Местно назначают полоскания слизистыми отварами, раствором аскорутина, аппликации маслом шипов­ника.

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза).

Этиология неизвестна. При данном заболевании отмечается гиперпластический процесс - разраста­ние костно-мозговой (миелоидной) ткани, сопровождающееся повышен­ной продукцией кровяных элементов, в основном эритроцитов.

Клиника — слизистая оболочка полости рта приобретает ярко-крас­ную окраску с цианотичным оттенком. Краснеет кончик носа, мочки ушей. Дешевые сосочки становятся рыхлыми, отечными при прикосновении легко кровоточат, зубы могут быть подвижными. У больных, помимо пе­речисленных симптомов, отмечаются носовые кровотечения, быстрая утомляемость, сонливость, склонность к тромбообразованию.

Диагноз ставится на основании лабораторных исследований карти­ны крови (отмечается увеличение всех клеточных элементов — эритроци­тов, лейкоцитов, тромбоцитов), гемоглобин резко увеличивается до 140 ед. Дифференциальный диагноз - изменения в полости рта на фоне забо­леваний эндокринной системы (диабет), при авитаминозе С.

Лечение при эритемии проводят гематологи.