Осложнённый кариес

ОСЛОЖНЕННЫЙ КАРИЕС.

Основные заболевания пульпы – это пульпит и периодонтит. Они вызывают неудобства и могут провоцировать глютагенные заболевания и заболевания внутренних органов.

Эндодонтия – область терап. Стоматологии, изучающей морфологию, патологию и лечебные манипуляции в полости зуба, корневых каналах (КК) и прилегающих к ним тканям.

Канал делится на 3 части:

1.коронковая – самая широкая; прилежит к устью канала

2.средняя

3.апикальная – в ней могут наблюдаться различные варианты строения: сужение КК, верхушечный изгиб, разветвления или, наоборот, соединения нескольких каналов, незакрытое анатомическое отверстие вследствие физиологических или патологических причин. В апикальной части на дентинно-эмалевой границе канал завершается сужением.

Физиологическое отверстие находится на 0,5 – 1 мм от рентгеновского. Отверстие на верхушке может быть расположено латерально, вестибулярно или язычно.

Особое внимание нужно уделять на верхней челюсти: 2-ым премолярам, в к-ых может находиться от 1 до 3 каналов (чаще 2), а также 1-ым молярам – мезиально-щечный канал к-ых обычно имеет разветвление; на нижней челюсти – латеральным резцам, в к-ых каналы могут быть разветвленными или параллельными (реже это – центральные резцы), а также 1-ым молярам, где часто встречается 4-5 каналов.

Поперечное сечение КК не всегда имеет правильную округлую форму. Только с возрастом, когда накладывается заместительный дентин, каналы сужаются и становятся более округлыми.

Корневая часть полости зуба может быть представлена несколькими морфологическими ва­риантами по числу и расположению корневых каналов. Существует 4 типа строения корне­вых каналов (рис.1):

I тип - корень имеет один корневой канал на всем протяжении до верхушки корня, самый простой тип;

II тип - корень имеет два корневых канала, которые в области вер­хушки корня соединяются и заканчиваются одним корневым каналом;

3. тип - корень имеет два корневых канала на всем протяжении, открывающиеся двумя отдельными отверстиями;

4. тип - корень имеет один корневой канал, расходящийся в апи­кальной части на два и заканчивается двумя апикальными отверстиями, есть сложности при обтурации.

ТИП I ТИП II ТИП III ТИП IV

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Для раскрытия полости зуба и полости устьев КК: боры, экскаваторы, эндозонды.

2. Диагностические: иглы с круглым сечением, апекс-локаторы.

3. Для удаления мягких тканей из КК: пульп-экстракторы.

4. Для расширения устья КК: бор типа Gates Glidden, ример типа Largo, расширитель устья, ример Beter-lock тип 1 (B₁) и тип 2 (B₂).

5. Для прохождения и формирования стенок КК:

1. Для прохождения КК путем вращения: К-ример.

2. Для расширения КК путем скользящих движений вверх и вниз: К-файл, К-флекс, флексофайл, Н-файл, безопасный Н-файл (от англ. файл – напильник).

1. Для ирригации (промывания) и высушивания.

2. Для обтурации КК: каналонаполнитель, гута-конденсатор, спрендер, плаггер, нагревающий плаггер.

Все инструменты стандартны, каждый имеет определенную форму, длину, толщину, профиль, сечение и т.д. Главный элемент эндодонтического инструмента – эндодонтический стержень с рабочей частью. Чаще всего используется инструменты длиной 25 мм. Также учитывается диаметр рабочей части (в сотых мм). Для простоты работы в клиниках инструменты имеют графическое изображение и цветная кодировка: белый -№15, желтый –№20, красный - №25, синий - №30, зеленый - №35, черный - №40.

Для прохождения КК используются инструменты группы К (по названию 1-ой фирмы изготовления –Kerr). Их получают методом скручивания высокопрочной нержавеющей стали. У файлов малых размеров используется проволока квадратного сечения, у больших – треугольного. Верхушки этих инструментов обработаны так, что позволяют плавное скольжение и формирование уступа в области анатомической верхушки.

Инструменты группы Н (фирма – изготовитель Hadstuam). Они изготавливаются путем вытачивания из стержня, поэтому они достаточно хрупкие и предназначены только для вертикального движения → их нельзя вкручивать → может быть перелом.

МЕТОДИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Препарирование корневой части полости зуба предполагает не толь­ко удаление инфицированного содержимого КК, но и со­здание определенной формы КК, оптимальной для даль­нейшей герметичной обтурации последнего.

На сегодняшний день существует 2 методики механической обработки КК, проведение к-ых всегда начинается с расширения устьев корневых каналов, чтобы обеспечить хороший доступ к КК.

1. Апикально-коронарная техника обработки КК ("шаг назад" - step back) - заключается в расширении корневого кана­ла от меньшего размера инструмента к большему.

1-й этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины КК.

Цель – устранение инфекции внутри КК. Перед началом этапа определяют ориентировочную длину, используя соотношения длины коронки и корня (из табл.), рентген и мануальные навыки. Рабочая длина – расстояние от какого-либо ориентира до анатомической верхушки. Наиболее точный и достоверный метод – рентгенография с введенным в канал инструментом.

Инструмент должен свободно проходить корневой канал до физиологической верхушки корня зуба.

2-й этап - создание апикального упора.

Цель - предотвращение попадания корневого пломбировочного ма­териала за верхушечное отверстие.

Самый тонкий файл №15 вводится вращательными движениями на полную рабочую длину, производят опиливающие движения в канале до тех пор, пока инструмент не будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем КК последовательно расширяется таким же спо­собом файлами следующих 2-3 размеров на полную длину канала. По­следний файл, к-ым обрабатывается КК на всю рабочую длину называется - основным файлом - master file.

3-й этап – обработка апикальной трети КК.

Цель - создание формы канала, удобной для герметичной обтурации корневого канала.

Берется файл на 1 размер больше мастер - файла. При этом глубина погружения данного инструмента в корневой канал на 1 мм меньше его рабочей длины.

Следующий файл, вводимый в канал, обрабатывает его стенки опи­ливающими круговыми движениями на глубину еще на 1 мм меньше, т.е. на 2 мм не доходя до апикального отверстия и т.д. Так производят рас­ширение корневого канала еще на 3 размера, постоянно сокращая глуби­ну введения инструмента на 1 мм относительно предыдущего инструмен­та.

Рис. Создание апикального упора у верхушки корня.

а б в

Рис. Создание конической формы корневого канала: а - обработка кор­невого канала на 1 мм меньше рабочей длины; б - обработка корневого канала на 2 мм меньше рабочей длины; в - устранение уступов на стенках корневого канала.

4–й этап – формирование устья. Для устра­нения образовавшихся уступов стенки канала сглаживаются Н-файлами путем пилящих движений. Устьевая часть канала обрабатывается борами типа Gates Glidden.

Одними из недостатков данной методики являются: вероятность проталкивания содержимого канала за его верхушку или закупоривание апикальной части опилками дентина.

2. Коронарно-апикальная техника обработки корневого канала ("шаг вперед" или "от коронки вниз") - подразумевает использование инструментов в канале от большего размера к меньшему; обрабатывается от устья к апикальному отверстию. Используется при распломбировке или значительном инфицировании.

Преимущества данного метода в снижении риска проталкивания инфицированного материала за верхушку корня, лучший контроль и доступ к апикальной части, уменьшается риск перелома и заклинивания инструментов в КК, достаточно хорошо сохраняется анатомическая форма, а также возможность более качественной ирригации канала.

Недостатки: изначально нельзя определить точно рабочую длину.

Самый простой метод из этой техники – step-down ("шаг вниз")

1-й этап – определение рабочей длины по рентгенограмме и без использования инструментов.

2-й этап – расширение устьев, формирование устьевой и средней трети канала

Инструмент - расширитель Gates Glidden. Затем вводится тонкий инструмент К-файл, но не доходя до апикального отверстия 3-4 мм. Этот участок расширяют К- и Н-файлами на эту длину.

3-й этап - формирование апикальной части КК и определение рабочей длины. Вводятся до верхушки К-файл и делается контрольная рентгенограмма. Как только определили рабочую длину, начинают обработку апикальной части КК: метод "шаг назад". Каналу придается конусообразная форма и формируется уступ.

4-й этап – выравнивание стенок КК Н-файлами.

В настоящее время редко используют "чистые" методики, отдавая предпочтение гибридным техникам. Так появилась методика step-down + step-back.

Основные этапы эндодонтического лечения.

Основное правило грамотного лечения то, что канал должен быть хорошо пройден, механически и медикаментозно обработан соответственно обтурирован на всем протяжении канала до анатомической верхушки.

Лечение включает в себя несколько этапов:

1). Обследование, сбор анамнеза, постановка диагноза.

2). Обезболивание (все виды местной анестезии).

3). Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы.

4). Обнаружение и расширение устьев.

5). Механическая и медикаментозная обработка канала.

6). Определение рабочей длины.

7). Прохождение КК.

8). Пломбирование.

9). Заключительная рентгенограмма.

10). Восстановление коронковой части.

Основные ошибки и осложнения:

1). Блокада апикального отверстия дентинными опилками.

2). Расширение апикального отверстия.

3). Перелом апикальной части.

4). Продольная перфорация внутренней кривизны КК.

5). Перелом инструментов в канале.