27. Гипогликемическая кома.

Развивается вследствие выраженного  снижения уровня сахара в крови, что приводит к ухудшению  метаболических процессов в мозге  и развитию гипогликемии.

      Чаще  развивается у больных сахарным диабетом с повышенной чувствительностью  к инсулину. Причиной развития гипогликемической  комы может быть прием недостаточного количества еды после инъекции инсулина, передозирование препаратов, снижающих  уровень сахара в организме. ГК может также возникать вследствие физического перенапряжения, алкогольной интоксикации, заболеваний пищеварительного канала и нейроэндокринной системы.

      Снижение  содержания глюкозы в крови приводит к ухудшению метаболических процессов  в ЦНС. Особенно тяжелая гипоксия развивается в клетках КГМ (быстро возникает отек, дегенеративные изменения, некроз).

      Клиника. ГК может развиваться быстро (на протяжении нескольких минут или часов). Сначала появляется головная боль, усиление чувства голода, возбуждение, агрессивность, потливость, побледнение кожи, парестезия кончика языка, губ, тахикардия. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором. Могут развиться тонические судороги, которые переходят в большой эпилептический припадок. Язык влажный, нет признаков обезвоживания. Сознание отсутствует. Артериальная гипотензия. Поверхностное дыхание. Арефлексия. Такое состояние может привести к летальному концу.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) оценить состояние пациента- - для определения дальнейшей тактики;

2) придать пациенту устойчивое боковое положение - для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс;

3) произвести ревизию ротовой полости - для извлечения остатков пищи , предотвращения асфиксии ;

4) в прекоме : сладкий чай с вареньем ,медом , кусочек сахара, сыра;

5) в коме : ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы ( не более 100 мл ) для повышения уровня сахара в крови .

Если сознание не восстановилось:

6. 2 мл 10% раствора глюкагона в/м ;

7. если последний не эффективен - 1 мл 0,1% раствора адреналина

1. 75-125 мг гидрокортизона в/м;

2. ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5% глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга;

3. установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.

Кома  – состояние выключения сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя.

Кома является самой тяжелой, финальной стадией  заболеваний, травм, интоксикаций. Она  характеризуется глубоким поражением центральной нервной системы  – потерей сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушениями жизненно важных функций организма.

      Причины комы многообразны: нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, травма и опухоли головного мозга, сахарный диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, отравления.

      В основе любого вида комы лежит кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей.

      Несмотря  на большое количество причин, которые  обусловливают развитие комы, клинические  проявления всех ее видов в определенный момент становятся подобными. Самые  характерные клинические признаки: отсутствие сознания, разные неврологические синдромы, мышечная ригидность, снижение или повышение рефлексов, судороги, нарушения дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля). Кроме этого, коматозное состояние сопровождается расстройствами вводно-электролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно- щелочного состояния, терморегуляции (гипо- или гипертермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (часто образуются пролежни), присоединением инфекции и т.д.

      Степень тяжести коматозного состояния  оценивается по шкале Глазго. Критериями оценки являются 3 группы признаков: открывание глаз, двигательные реакции, речевые реакции. По этой шкале – оценка состояния сознания от 3 до 15 баллов. При коме – не больше 8 баллов.

      Легкая  кома – сознание отсутствует, защитные реакции, корнеальные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены.

      Умеренная кома – сознание отсутствует, защитные реакции резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются. Умеренное нарушение витальных функций

      Глубокая  кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики

      Терминальная  кома – критическое расстройство жизненно важных функций. Для поддержания жизнедеятельности необходимо осуществление специальных мероприятий( ИВЛ, кардиостимулирующая терапия).

      При госпитализации больного в коме в  ОРИТ  его тщательно обследуют, проводят дифференциальную диагностику. В особенно тяжелых случаях обследование может проводится на фоне мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций. При осмотре уточняют данные анамнеза, выявляют наличие органических заболеваний, которые могут привести к коме (сахарный диабет, заболевание почек, печени, щитовидной железы и т.д.)

Постоянное  наблюдение – самый  важный принцип лечения  больных в коме.

      Одним из основных направлений лечения  больных в коме является профилактика и устранение гипоксии мозга. Поскольку у этих больных отсутствует сознание, часто нарушены глотание и кашлевой рефлекс, очень важно поддержание проходимости дыхательных путей. Больному придают горизонтальное положение на спине без подушки. При западении языка используют воздуховод. Мокроту немедленно отсасывают. Если прогрессирует гиповентиляция, нарастает цианоз, выполняют интубацию трахеи.

      Чтобы предупредить развитие аспирационного синдрома, в желудок вводят зонд. У больных, длительное время пребывающих  в коме, зонд используют также для  ентерального питания.

      Для адекватного обеспечения потребности  мозга в кислороде необходимо поддерживать кровообращение. При артериальной гипотензии вводят кардиостимулирующие препараты, плазмозаменители, по показаниям – гормональные препараты. Для борьбы с артериальной гипотензией больным в коме назначают дофамин (до 10 мкг/кг/мин), который обеспечивая выраженный гемодинамический эффект, способствует улучшению почечного кровотока.

      Для борьбы с отеком мозга проводят дегидратационную терапию. В/в струйно вводят 100-150 мл 10% раствора манитола. Используют также салуретики (40-80 мг фуросемида), эуфиллин (240-480 мг). Поскольку этим больным нередко делают спинно-мозговую пункцию, медсестре необходимо иметь наготове стерильные наборы для ее выполнения, а также средства для измерения ликворного давления.

      При развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания вводят сибазон (5-10 мг), оксибутират натрия (50-100 мг/кг массы тела) или барбитураты. Если судороги не удается купировать и возникает нарушение дыхания, вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и проводят ИВЛ.