Кинезотерапия и массаж

Все приемы кинезотерапии и массажа в раннем восстановительном периоде направлены на нормализацию мышечного тонуса скелетной мускулатуры и улучшение развития движений ребенка, на улучшение крово- и лимфообращения как головного мозга, так и внутренних органов. Кроме того, необходимо следить за временем участия врожденных патологических рефлексов.

На этом этапе у ребенка сохраняется гипертонус мышц-сгибателей верхних и нижних конечностей, а иногда и мышц туловища. Поэтому при применении массажа акцент должен быть сделан на расслабляющих приемах:

• Поглаживание - скольжение руки массажиста по коже. Поглаживание производится ладонной поверхностью одного или нескольких пальцев и всей ладонью, некоторые приемы - тыльной поверхностью кисти.

• Катание. И.п. - лежа на спине. Лежащую на опоре руку или ногу “катают” внутрь-кнаружи, как при раскатывании теста. При этом делают легкое сдвигание кожи вверх-вниз (4-6 раз).

• Валяние. И.п. - лежа на спине. Ладони массажиста располагаются параллельно и, захватив мышцу с двух сторон, выполняют валяние между ними (4-6 раз).

• Потряхивание - прием Фелпса. И.п. - лежа на спине. Фиксируют вышележащую часть конечности и производят потряхивание свободной нижележащей частью, например, при потряхивании кисти придерживают нижнюю треть предплечья, при потряхивании предплечья - нижнюю часть плеча и т.д.(3-4 раза).

• Встряхивание - И.п. - лежа на спине. Захватывают одной рукой кисть (стопу), другой рукой фиксируют плечевой пояс (таз) и производят встряхивание всей конечности за кисть (стопу) (3-4 раза).

При повышенном тонусе приводящих мышц бедра после применения точечного массажа проводят вибрационный массаж согнутых разведенных ног мягкими движениями без насилия.

В то же время, при массаже мышц-разгибателей с целью повышения их тонуса используются стимулирующие приемы (растирание, разминание, прерывистая вибрация).

• Рубление. Выполняется локтевым краем кисти при слегка раздвинутых пальцах, ладони обращены друг к другу. Прием используется на ягодичных мышцах (4-6 раз).

Для расслабления мышц очень эффективны некоторые позы и упражнения лечебной гимнастики:

1. Поза “эмбриона”. И.п. - лежа на спине. Ребенку придают положение полусидя, левой рукой поддерживая его под голову (подбородок прижат к груди), правой - соединяют кисти рук, скрещенные на груди и согнутые ноги (колени приведены к животу). Эту позу фиксируют и покачивают ребенка вперед-назад, с одного бока на другой, по часовой и против часовой стрелки от 5 до 10 раз. Движения делать плавно, ритмично.

2. С помощью укладывания ребенка на мяч и покачивания его в этом положении можно устранить или значительно снизить выраженное повышение мышечного тонуса. Ребенка укладывают животом и грудью на мяч (на пеленку) и, придерживая, в среднем темпе раскачивают его вперед-назад, а также вправо-влево, по диагонали.

Так как у детей грудного возраста при перинатальной энцефалопатии ведущим является синдром задержки психомоторного развития, то лечебные мероприятия должны быть направлены на последовательную стимуляцию возрастных двигательных, речевых и психических функций в зависимости от структуры дефекта нервной системы. Стимуляция двигательного развития предполагает 2 варианта:

1. Последовательная стимуляция двигательной функции при отсутствии необходимости торможения патологической постуральной активности.

У таких детей нарушение мышечного тонуса не сочетается с позотоническими рефлексами. Методист последовательно тренирует развитие цепных симметричных рефлексов (реакции выпрямления и равновесия) в различных положениях соответственно возрасту ребенка, а иногда и опережая нормальные временные параметры их становления.

В исходном положении лежа на животе тренируют:

• лабиринтный установочный рефлекс на голову;

• приподнимание головы с опорой на предплечья, а затем на вытянутые руки.

В исходном положении лежа на спине тренируют:

• приподнимание головы и верхней половины туловища при тракции за руки или плечевой пояс.

В первые 3 месяца необходимо развивать хватательную и опорную функцию рук. При повышенном тонусе мышц перед началом стимуляции руки, надо добиваться максимального расслабления мышц всего тела и особенно мышц, обслуживающих суставы руки, кисти. Применяются “поза эмбриона” с покачиванием туловища, укладка и раскачивание на мяче, приемы потряхивания рук за кисть, массаж. Для стимуляции хватательной функции руки при парезе кисти, то есть когда кисть несколько отведена кнаружи или свисает, а большой палец прижат к ладони и прикрыт другими согнутыми пальцами, рекомендуют проводить несколько раз в день тренировку хватательного рефлекса. Для этого в исходном положении лежа на спине большими пальцами обеих рук массажист очень легко надавливает на ладони ребенка. Происходит сгибание пальцев в кулак. Если прикоснуться игрушкой, удобной для захвата, ребенок захватит игрушку. При вкладывании кольца в ладонь ребенка важно следить за тем, чтобы большой палец обхватывал кольцо с одной стороны, а другие пальцы - с противоположной стороны.

Используют и упражнения для развития опорной функции стоп. При опоре на кончики пальцев стоп, парезе стопы необходимо ежедневно заниматься исправлением положения стопы, применяя массаж стоп, лечебную гимнастику, точечный массаж тыльной поверхности стопы и голени с целью тыльного сгибания стопы и пальцев, рефлекторные упражнения для стоп (рефлекс опоры, выпрямления, шаговый). При выполнении рефлекса опоры, пританцовывания следует обращать внимание и добиваться, чтобы ребенок опирался на всю ступню, чтобы она занимала срединное положение по отношению к голени (при резко выраженной опоре на пальцы ног пританцовывание исключается). Для развития опоры применяется также упражнение на мяче и “скользящие шаги”, когда ребенок находится в исходном положении на спине, а методист обхватывает голени ребенка спереди, согнув его ноги и прижав ступни к поверхности стола, выполняет попеременное сгибание и разгибание ног, не отрывая ступни от поверхности стола.

В сеансы массажа включается стимуляция безусловных рефлексов.

Для выработки рефлекса ползания - многократно производится раздражение кожи подошв, глубокий массаж подошвы, после чего производятся пассивные чередующиеся разгибательные и сгибательные движения ног с гиперразгибанием и гиперсгибанием.

После глубокого массажа стоп, преимущественно в области пяток, проводится легкий массаж сгибателей и разгибателей бедра и голени - т.т. в местах прикрепления мышц. Если намечается ранняя тенденция ног к перекресту, проделывают точечный массаж в области больших вертелов и в крестцовом отделе (т. VB₃₀хуан-тяо)_, после чего эта тенденция, как правило, исчезает.

Для выработки жевательного рефлекса методист закладывает палец в руку ребенка, а другая его рука, обхватив руку ребенка, крепко сжимает ее вокруг пальца. Упражнение проделывают несколько раз.

2. Последовательная стимуляция двигательной функции в сочетании с торможением патологической постуральной активности.

Такой подход применяют тогда, когда на фоне повышенного мышечного тонуса выражены тонические шейные и лабиринтный рефлексы, что создает условия для формирования патологических поз (рефлексзапрещающие позиции - РЗП), в которых тормозится тоническая рефлекторная активность, снижается мышечный тонус и, следовательно, облегчаются произвольные движения.

Рефлексзапрещающая позиция может быть тотальной и частичной. Тотальная, когда фиксируют все тело и достигается максимальное угнетение патологической постуральной активности. Более эффективна частичная рефлекс запрещающая позиция, когда снижение мышечного тонуса может быть достигнуто в результате изменения позы ребенка только в ключевых точках, расположенных в области головы, шеи, плечевого пояса и позвоночника. Преимущество в том, что когда методист контролирует ключевые точки, ребенок свободно может двигать конечностями.

Таким образом, рефлексозапрещающая позиция создает условия для использования приемов облегчения движения на основе более нормального мышечного тонуса.

Сочетанием приемов торможения и облегчения движений достигается более длительное снижение мышечного тонуса. Приемы торможения и облегчения движений могут следовать друг за другом, использоваться попеременно или одновременно.

Выбор рефлексозапрещающей позиции зависит от:

• характера неврологических нарушений;

• уровня развития двигательных функций;

• задач на данном этапе сенсомоторного развития.

У детей грудного возраста, когда спастичность мышц выражена не резко, вызвать торможение патологической тонической рефлекторной активности легче, чем удержать приданную позу.

Для фиксации ребенка в правильном физиологическом положении можно использовать различные ортопедические приспособления.

Приемы торможения тонической рефлекторной активности и облегчения движений (Bobath K., 1996):

а) И.п. - лежа на спине. Максимально выражена экстензорная спастичность в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса. Необходимо придать позу “эмбриона” - руки скрещены на груди, ноги слегка отведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Затем плечевой пояс выносится вперед и слегка отрывается от опоры.

Ответная реакция - ребенок должен поднять голову.

б) И.п. - лежа на животе. Максимально выражена рефлекторная спастичность в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса. Методист становится позади ребенка и приподнимает плечевой пояс вверх и назад прямо или с небольшой ротацией. Ноги в это время должны быть зафиксированы в положении разгибания каким-либо приспособлением (пояс, мешочек с песком на область ягодиц).

Ответная реакция: ребенок должен поднять голову.

Существует и педагогический подход к стимуляции психомоторного развития, в основе которого лежит то, что в процессе онтогенеза мозг обучается в конкретных условиях, то есть, адаптируется к окружающей среде. Стимуляция двигательных навыков до 3-х месяцев основана на врожденных рефлекторных реакциях (рефлекс ползания, хватания, опоры, автоматическая походка, рефлекс Галанта, Переса и др.).

Например, для стимуляции лабиринтного тонического рефлекса используют следующие упражнения:

1. И.п. - лежа на животе. Методист кладет одну руку под подбородок, а другой касается стоп ребенка. Ответная реакция - ребенок отталкивается ногами и двигается вперед.

2. И.п.- лежа на животе. Методист кладет одну руку под подбородок, а другую - под живот и слегка тянет ребенка вперед. Ответная реакция: ожидают, пока ребенок самостоятельно начнет производить ползающие движения ногами.

3. И.п. - лежа на спине. Методист, захватив кисти ребенка, слегка потягивает его на себя. Ответная реакция: ожидают, пока ребенок будет стараться подтянуться вперед за руками.

4. Методист ставит ребенка в вертикальное положение на опору. Ответная реакция: ожидают, что ребенок выпрямит ноги, туловище и голову. Если потянуть ребенка слегка вперед, следует ожидать, что он сделает шаговые движения.

Каждое упражнение выполняют по 3-4 минуты. Придавать ребенку такую позу, которая максимально способствовала бы стимуляции лабиринтных выпрямляющих реакций.

В период первых двух месяцев жизни чаще выкладывать ребенка на живот с валиком под грудь, удерживать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Фитотерапия

Задачи фитотерапии в раннем восстановительном периоде: улучшение течения окислительно-восстановительных процессов в организме ребенка; улучшение гемо- и ликвородинамики; нормализация минерального обмена.

Применение отдельных лекарственных растений или сборов диктуется в остром периоде преобладанием тех или иных синдромов.

а). Судорожный синдром.

Противосудорожный эффект лекарственных растений обусловлен содержащимися в них химическими соединениями, воздействующими на зоны повышенной судорожной активности в коре головного мозга, а также оказывающими спазмолитический (расслабляющий) эффект на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру. Надо заметить, что по силе и быстроте воздействия лекарственные растения значительно уступают синтетическим химиопрепаратам с аналогичным механизмом действия. Поэтому, лекарственные растения, обладающие данным механизмом действия, рационально и эффективно использовать не для купирования самого судорожного синдрома, а в межсудорожный период в помощь синтетическим химиопрепаратам для постепенного снижения уровня судорожной активности в коре головного мозга и гипертонуса мускулатуры. Перечень лекарственных растений, применяющихся с этой целью, достаточно велик. Так, в официальной и в народной медицине используются: аир болотный, девясил высокий, дягиль лекарственный, валериана лекарственная, пустырник пятилистячатый, мелисса лекарственная, лапчатка гусиная, хвощ полевой, липа сердцевидная, солодка голая, сушеница топяная, анис обыкновенный, душица обыкновенная, донник лекарственный, зверобой продырявленный, калина обыкновенная, кипрей узколистный, календула лекарственная, крапива двудомная и др.

Указанные лекарственные растения применяются самостоятельно или в виде сборов. В педиатрической практике рекомендуется начинать лечение с малокомпонентных сборов (2-3 лекарственных растения), доводя постепенно состав сбора до того количества компонентов, которое требуется по ходу лечения (Н.Л.Меньшикова, А.И.Чистякова, 1990).

б). Гидроцефальный синдром.

Задачи фитотерапии при лечении данного синдрома состоят в нормализации циркуляции ликвора и артериального давления. Для этого используются лекарственные растения с различными механизмами терапевтического воздействия. С одной стороны, используются лекарственные растения, обладающие гипотензивным эффектом. Указанное действие обеспечивается за счет содержащихся в этих растениях флавоноидов, алкалоидов, кумаринов и др. веществ. Если говорить о Северо-западном регионе, то таких растений здесь произрастает немного: мята перечная, анис обыкновенный, хмель обыкновенный, мелисса лекарственная, боярышник кровяно-красный и др. Это растения со спазмолитическим эффектом, обеспечивающим локальную нормализацию циркуляции жидкостей в организме. Системным сосудорасширяющим эффектом, приводящим к снижению системного АД, обладают: пустырник пятилопастный, сушеница болотная, донник лекарственный, боярышник кровяно-красный, синюха голубая и некоторые другие.

Кроме растений со спазмолитическим и гипотензивным эффектом при гидроцефальном синдроме показаны лекарственные растения с диуретическим (мочегонным) механизмом действия. Мочегонный эффект достигается также за счет различных по сложности химических соединений, содержащихся в растениях. В одних случаях этот эффект обусловлен эфирными маслами (бузина черная, хмель обыкновенный, петрушка огородная), в других - сапонинами (почечный чай - ортосифон, стальник полевой), в-третьих - силикатами или кремниевыми кислотами (хвощ полевой, горец птичий - спорыш), в-четвертых - гликозидами (толокнянка, брусника), в-пятых - алкалоидоподобными веществами (кукурузные рыльца), в-шестых - танинами (крапива двудомная, земляника лесная).

Наибольшим диуретическим эффектом обладают лекарственные растения, содержащие эфирные масла. Однако, мочегонный эффект этих растений достигается за счет резкого раздражения паренхимы почек. При перинатальной патологии достаточно часто бывает поражение нескольких систем организма, некоторые из которых протекают скрытно, без ярко выраженных симптомов. Это в первую очередь касается пораженной мочевыводящей системы. Поэтому, у детей с перинатальной патологией нервной системы, без тщательного предварительного обследования мочевыделительной системы, не рекомендуется для достижения мочегонного эффекта делать упор на растения, содержащие эфирные масла. Это в первую очередь касается хвоща полевого, семян петрушки, хмеля и др. В педиатрической практике хорошо зарекомендовало себя такое лекарственное растение, как почечный чай (ортосифон), которое практически не имеет побочных эффектов (А.И.Чистякова, 1994).

В раннем восстановительном периоде можно предложить еще один аспект применения лекарственных растений. По мере роста и развития ребенка ему начинает недоставать некоторых микроэлементов, которые он получает с молоком матери. Недостаток ряда микроэлементов (железа, цинка, хрома, марганца и др.) может отрицательно сказаться как на общем развитии и росте ребенка, так и привести к отставанию в развитии отдельных систем организма, в том числе и к резкому снижению стойкости стенок сосудов, вплоть до их разрывов (из-за недостаточного поступления меди). Из лекарственных растений в качестве донаторов микроэлементов можно использовать крапиву двудомную, валериану лекарственную, вахту трехлистную, сушеницу топяную, рябину красную, кукурузные рыльца и др.