(По к.А. Семеновой)

УРОВНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ.

Первый уровень.

1. Возможность произвольной моторики соответствует таковой у новорожденного ребенка, т.е. произвольная моторика не развита.

2. При этом самым низким уровнем развития произвольной моторики обнаруживаются патологические активные примитивные тонические рефлексы.

Такое состояние моторики имеет место у ребенка 4-5 мес., больного ДЦП, так и у ребенка 4-5 лет, в том числе, когда он страдает двигательной гемиплегией, тяжелой спастической диплегией или атонически-астатической формой заболевания.

Второй уровень.

1. Имеются некоторые врожденные рефлексы.

2. Начинают развиваться установочные: ребенок начинает удерживать голову, сидеть с поддержкой, сохранять на короткое время (1-2 мин) приданную ему позу сидя, начинает удерживаться в положении стоя с поддержкой (по возрасту).

3. Однако наблюдаются еще активные тонические рефлексы, создающие при определенных положениях тела рефлексозапрещающие позиции для формирования установочных рефлексов.

Возраст оценки начинается с 6-8 месяцев (возраст, когда появляется у ребенка возможность сидеть, произвольная деятельность руки) и дальше независимо от возраста.

Третий уровень.

1. Имеются остаточные тонические рефлексы, но ребенок может преодолевать их.

2. Установочные рефлексы распространяются на верхние конечности и туловище, но не распространяются на мышцы тазового пояса.

3. Появляются элементы самообслуживания, ребенок начинает владеть различными движениями рук.

4. Ребенок может удерживаться в положении стояния и сидения, но самостоятельно не садится и не встает. Торсии туловища нет.

5. Отсутствуют правильные шаговые движения. При рисовании, самообслуживании выявляются ротаторно-сгибательные установки рук, компенсировать которые ребенок не может.

Четвертый уровень.

1. У больного развиты установочные рефлексы.

2. Он ходит с поддержкой, начинает ходить сам при патологической установке нижних конечностей и туловища, наличии контрактур во всех суставах нижних конечностей. Функции верхних конечностей неполноценны в связи с пронаторно - сгибательной установкой в лучезапястных суставах, но ребенок начинает преодолевать эту установку, писать, рисовать, лепить.

Пятый уровень.

1. Больной сидит, стоит, ходит самостоятельно или с палочкой, наблюдаются умеренно выраженные контрактуры, но они могут отсутствовать.

2. Патологические установки в суставах конечностей в этих случаях могут преодолеваться ребенком.

Ребенок пишет, рисует, лепит почти без патологических установок в верхних конечностях.

Шестой уровень.

1. Больной стоит, ходит самостоятельно.

2. Патологические установки конечностей минимальны или отсутствуют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

• Переход от одного уровня к другому расценивается как хороший результат.

• Улучшение в пределах одного уровня - удовлетворительно.

Психологическое консультирование

Особое место в медицинской реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией занимают вопросы психологического консультирования. Работа врача любой специальности, а невропатолога в особенности, проходит в двух направлениях:

1. Взаимодействие с родителями больного ребенка.

2. Работа непосредственно с больным ребенком.

От успешности взаимодействия с родителями зависит во многом эффективность лечебной и реабилитационной работы.

Ребенок вообще, а младенец в особенности, является существом зависимым от родителей, не несет полной ответственности за состояние своего здоровья. И во многом от коммуникативных качеств врача зависит решение родителей - где, как, у кого и чем будет лечиться, и будет ли лечиться вообще ребенок. Назначения, рекомендации врача по дальнейшему восстановительному лечению будут выполнены в том случае, если отношения между врачом и матерью (родителями, значимыми взрослыми) ребенка будут складываться как отношения партнеров, т.е. равноправных участников взаимоотношений. А нередко эти отношения складываются по типу “учитель-ученик” и даже “строгий учитель - неуспешный ученик”. Либо вариант, когда врач видит и лечит только проявление заболевания, только симптом, не придавая значения отношениям ребенка и родителей, и в первую очередь матери, в формировании симптома. Например, нарушение сна, как проявление нарушенного взаимодействия матери и ребенка, упуская из вида психотерапевтическую сторону отношений между врачом и матерью ребенка. И в том и в другом случае врач стоит в позиции “над родителями”. При этом тот, кто оказывается нижестоящим, не только не проникается доверием, но может испытывать неосознанно и более сильные переживания в связи с этим. А если в процессе консультации родитель (пациент) не проникся доверием к личности врача, вероятнее всего с тем же недоверием он отнесется и к его методам лечения и рекомендациям. Каким образом можно уравнять и сделать действенным этот союз? Прежде всего, необходимо помнить, что на прием к врачу приходит человек, который является не только носителем симптомов болезни, но и переживающей, чувствующей личностью. И как раз эмоциональный контакт, разделение переживаний с самим больным, или с его родственниками позволяют создать атмосферу доверия. Необходимо дать почувствовать матери, что врач осознает значимость самих отношений с родителями ребенка, значимость и значительность переживаний родителей. Очень важно дать понять матери (родителям), что врач не только не умаляет значение матери в терапевтическом процессе, но и придает особую важность ее роли в лечении. Придавая значимость переживаниям родителей, их исключительной значимости как личностей, врач тем самым ставит отношения с родителями на иной уровень, на уровень партнерских отношений. И только в случае партнерских взаимоотношений возможно распределение ответственности за лечение. При этом врач берет на себя ответственность за диагностику, квалифицированные назначения, наблюдение за динамикой состояния, а мать, осознав свою значимость в терапевтических отношениях, принимает на себя ответственность за исполнение этих рекомендаций. Кроме того, это позволяет врачу придать большую ценность в глазах матери непосредственно отношениям “мать-дитя”. И если врач в процессе любого лечения отводит этому контакту серьезную роль, делает акцент на значение этих отношений, вероятно и мать (родитель) задумается над серьезностью подобных “не медикаментозных” рекомендаций. А для детей с ПЭП трудно переоценить значимость подобного контакта. Ребенок, имеющий повреждение нервной системы определенной степени тяжести - это ребенок, который начал познавать окружающий мир искаженно, испытывая негативные эмоциональные переживания, нередко достаточно интенсивные. Следует помнить о том, что приходит в этот мир ребенок существом неразумным, но очень тонко чувствующим. И на его состояние, физическое и эмоциональное, оказывают влияния как собственно интероцептивные ощущения, так и многообразие ощущений от контактов с окружающим его миром. Тактильная чувствительность, являясь продуктом деятельности нервной системы с одной стороны, с другой стороны, является базовым ощущением младенца, с помощью которого приобретается телесный опыт, опыт существования в окружающем мире. Чем полнее и всестороннее будет этот опыт, тем более полным будет образ телесного “Я”, на который в дальнейшем во многом будет опираться формирование личности человека. Чем полноценнее тактильный опыт младенца, тем более полноценно он развивается во всех направлениях: физическом, психологическом, интеллектуальном. И самый полноценный опыт ребенок получает в эмоциональном, телесном общении с матерью. ПЭП в любом своем проявлении и любой степени тяжести лишает ребенка на определенном отрезке времени всей полноты ощущений. И даже при полной компенсации состояния с течением времени, своевременный опыт оказывается несостоявшимся, а значит и психическое состояние ребенка в определенной степени деформированным. Ребенок, имеющий дефицит ощущений вследствие повреждения нервной системы, тем более нуждается в телесном контакте. И этот дефицит может и должен быть восполнен самыми разнообразными способами, суть которых сводится к самому тесному контакту матери и ребенка. Особое значение приобретают привычные рекомендации по естественному вскармливанию, важности самой процедуры кормления, когда происходит тесное общение матери и ребенка. В случае искусственного вскармливания потерю интимного общения ребенка с матерью через грудь следует восполнить непосредственным контактом обнаженного тела матери и ребенка во время искусственного кормления. Чем больше скомпенсирована тактильная недостаточность при ПЭП самыми различными способами телесного контакта с матерью (прикосновения, трогания, похлопывание, массаж, пребывание на руках, в воде вместе с матерью при купании и т.д.) тем менее значимы и актуальны будут в дальнейшем проблемы, связанные с телесным образом “Я”. (Типичными последствиями ПЭП являются нарушения в восприятии схемы тела, пространственной ориентации, нарушения различных видов координации, необходимых в будущем для тонких механизмов восприятия и познания). Эмоциональная лабильность детей с ПЭП создает в дальнейшем трудности в установлении контактов с окружающими людьми. Этих трудностей можно избежать или, по крайней мере, значительно их уменьшить, если ребенок находится в тесном телесном и эмоциональном контакте с матерью, поскольку установление первых в жизни взаимоотношений с матерью является матрицей для формирования будущий контактов с окружающими его людьми. Кроме того, телесное общение матери и ребенка сопровождается и речевым контактом, значение которого также невозможно переоценить для детей вообще, а для данной категории тем более. Корковое представительство языка и кисти в моторной и сенсорной зоне наиболее выражено по сравнению с представительствами других частей тела. И именно конечности, в особенности верхние, оказываются поврежденными в той или иной степени, вследствие поражения проводящих путей. В результате, помимо кинетической недостаточности оказывается нарушенной и функциональная связь с речью и для таких детей очень характерны самые разнообразные речевые нарушения в будущем. Таким образом, общаясь с ребенком в тесном эмоциональном контакте как телесно, так и вербально, мать способствует восстановлению нарушенных связей. Этой же цели следуют конкретные рекомендации по стимуляции мелкой моторики с раннего возраста.