IV. Инородные тела уха

Большинство инородных тел локализуется в наружном слуховом проходе, и лишь изредка они оказываются в полости среднего уха. Инородным телом может быть любой предмет, размеры которого позволяют ему проникнуть туда, в том числе и живое насекомое. Среди инородных тел следует различать свободно лежащие и вклиненные, а также набухающие зерна гороха, кукурузы и т. п., оказывающие все усиливающееся давление на стенки слухового прохода. При наличии инородных тел могут отмечаться заложенность уха, шум, ощущение давления, боли, иногда выделение крови, при их локализации в полости среднего уха — признаки раздражения или угнетения лабиринта, парез или паралич лицевого нерва. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, жалоб больного и результатов отоскопии.

Лечение. Немедленно необходимо удалить инородное тело, которое вызывает сильную боль либо уже привело к развитию воспалительного процесса в среднем ухе во избежание еще более опасных последствий. Основным способом удаления инородных тел из наружного слухового прохода является промывание, при неэффективности промывания применяют инструментальное удаление. В зависимости от особенностей каждого конкретного случая для удаления инородных тел используют ушные крючки, специальные ушные щипцы, щипцы из набора, предназначенного для выполнения микроопераций на ухе. При наличии воспаления наружного слухового прохода иногда приходится отложить удаление инородного тела на некоторое время, для того чтобы с помощью антибиотикотерапии добиться регрессирования воспалительного процесса.

В случае, если вклиненное инородное тело не удается удалить через наружный слуховой проход, или если инородное тело находится в полости среднего уха, следует использовать хирургический наружный подход. Позади ушной раковины проводят разрез до кости длинной 3-4 см, отслаивают и рассекают слуховой проход, что создает удобный доступ к инородному телу. Однако иногда приходится дополнительно расширять костную часть слухового прохода, убрав его заднюю стенку.

Чтобы избежать вклинивания или проталкивания инородных тел в среднее ухо, нужно помнить два правила:

1) округлые, сферические инородные тела удаляются или промыванием, или крючком;

2) инородные тела, у которых преобладают линейные параметры, удаляются пинцетом.

Живых насекомых удаляют из наружного слухового прохода промыванием после предварительного закапывания в него 70 % этилового спирта (или масла) для их умерщвления.

V. Инородные тела полости носа и придаточных пазух носа

Инородные тела, локализующиеся в полости носа, весьма разнообразны и чаще встречаются у детей. Из полости носа оториноларингологи удаляют чаще мелкие предметы: камни, мелкие бусинки, детали игрушек, ядра орехов и т. д. Однако в редких случаях инородное тело носа может иметь значительный размер. В большинстве случаев инородные тела располагаются в нижнем носовом ходе и, если до этого не предпринимались попытки их извлечь, в передних отделах полости носа. В задних отделах находятся инородные тела, попавшие в нос со стороны носоглотки (например, при рвоте). В придаточные пазухи носа инородные тела попадают в первую очередь при огнестрельных ранениях, колотых ранах. Описаны случаи попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху со стороны лунки зуба и из нижнего носового хода через соустье у лиц, перенесших в прошлом гайморотомию. При нахождении в носу небольших гладких инородных тел могут отсутствовать какие-либо неприятные ощущения. В дальнейшем, в результате выпадения солей кальция вокруг инородного тела образуется камень (ринолит). Остроконечные или набухающие инородные тела (горох, фасоль) бывают причиной болей в носу, головной боли. Инородные тела могут стать причиной одностороннего насморка с гнойными выделениями, затруднения носового дыхания, кровотечения из носа. Диагноз устанавливается при риноскопии. Нелегко установить диагноз в тех случаях, когда слизистая оболочка набухла и кровоточит или уже образовались грануляции прикрывающие инородное тело. Металлические и др. контрастные инородные тела хорошо выявляются на R-граммах, которые в случае необходимости выполняются в двух или трех проекциях.

Для того чтобы удалить инородное тело из носа, следует провести анестезию и анемизацию полости носа с помощью дикаина с адреналином. Извлечение инородных тел вслепую недопустимо, поскольку приводит к излишним травмам, кровотечениям и проталкиванию их в носоглотку, что сопряжено с опасностью аспирации.

Удаление инородного тела из носа можно начать с попытки его высмаркивания или продувания баллоном Политцера через противоположную половину носа. Если таким путем не удается достигнуть желаемого результата, то показано инструментальное удаление. При извлечении инородного тела у ребенка пациента необходимо хорошо фиксировать. Округлые инородные тела довольно легко извлекаются изогнутым на конце пуговчатым зондом. Продолговатые или плоские инородные тела захватывают носовыми или ушными щипцами, для удаления железных предметов можно применить магниты. Ринолиты нередко приходится дробить, поскольку они не проходят из полости носа в его преддверие. Пиявок удаляют щипцами. Предварительно в нос закапывают 10 % р-р хлорида натрия, пиявки при этом отделяются от места своего прикрепления. Удаление крупных инородных тел (пули, осколки мин, снарядов), а также инородных тел из околоносовых пазух производится путем типичного вскрытия соответствующей пазухи. Подход к полости носа — через верхнечелюстную пазуху, как правило, при этом одновременно вскрывают решетчатый лабиринт.

Инородные тела глотки часто локализуются в ротовой части глотки. Самыми распространенными инородными телами глотки являются мелкие рыбные кости, осколки костей и стекла, кусочки дерева, зерна, колосья, посторонние включения в хлебе (проволока, иголки, щетинки зубных щеток, булавки, крючки) и т. п. Кусочки лаврового листа, обертки от колбасы, таблетки могут фиксироваться у корня языка и в валекулах. Основным симптомом наличия инородных тел в ротоглотке является боль, особенно сильная при глотании. Присутствие инородных тел устанавливают при фарингоскопии. Удаление инородного тела из ротовой части глотки желательно производить натощак, а при повышенных глоточных рефлексах — после пульверизации 10 % раствора лидокаина, с этой целью целесообразно использовать длинные пинцеты, носовые щипцы Гартмана.

Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей весьма опасны в связи с возможностью развития асфиксии. Чаще всего инородные тела дыхательных путей встречаются у детей. Аспирация мягких предметов, находящихся во рту детей, возможна при отвлечении внимания ребенка во время еды, игры, бега, разговора, падения. У взрослых попаданию инородных тел в дыхательные пути способствует снижение защитного гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение. Момент аспирации сопровождается резким приступообразным кашлем, возникает удушье, иногда кратковременная потеря сознания. В дальнейшем отмечаются повторные приступы кашля, стенотическое дыхание.

Клиника и диагностика. При попадании крупного инородного тела в гортань возникает резкое нарушение дыхания, достигающее степени удушья, сильный кашель, иногда рвота. Если инородное тело фиксировано на уровне голосовой щели, отмечается охриплость или афония. При мелких инородных телах гортани стеноз развивается спустя некоторое время в результате воспалительного отека слизистой оболочки. У взрослых и детей старшего возраста инородные тела гортани (иголки, булавки, рыбные кости) обнаруживаются при непрямой ларингоскопии.

В трахею чаще попадают инородные тела среднего размера, легко проникающие через голосовую щель (орешки, бобы, горох, семена различных растений). Характерным симптомом является приступообразный кашель, который усиливается при беспокойном поведении больного и по ночам. Особенно опасны подвижные инородные тела трахеи, характерным признаком которых является симптом баллотирования, т. е. удара инородного тела о голосовые складки, стенки трахеи. Варианты этого симптома: «хлопанье» при кашле, форсированном выдохе; ощущение толчка при пальпации трахеи во время кашля. При дыхании пациента с открытым ртом иногда слышен свистящий звук. Подвижные инородные тела трахеи при кашле могут ущемляться в гортани и вызывать внезапную асфиксию. При попадании инородного тела в бронх (чаще в правый) наблюдаются повторные приступы кашля, сопровождающиеся нарушением дыхания. В промежутках между приступами кашля больной успокаивается, дыхание становится свободным. В дальнейшем клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проводимости и воспалительных изменений в легочной ткани. Физикальными методами исследования на стороне аспирации в бронх инородного тела могут быть обнаружены усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука или перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание, а также сухие и влажные хрипы.

При наличии контрастного инородного тела определяется плотная тень на рентгенограмме грудной клетки. Неконтрастные инородные тела в могут вызвать обтурационный ателектаз в результате полной закупорки бронха (на Ro-гр грудной клетки отмечается снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, межреберные промежутки сужены, смещение тени средостения в сторону пораженного бронха), при неполной закупорке бронха на стороне поражения определяется ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в больную сторону во время вдоха (симптом Гольцкнехт-Якобсона), в случае клапанной (вентильной) закупорки бронха прозрачность легкого повышается (эмфизема), межреберные промежутки расширены, органы средостения смещаются в здоровую сторону, купол диафрагмы на больной стороне опущен, его экскурсии ограничены. Больные с подозрением на инородное тело дыхательных путей подлежит срочной госпитализации. При наличии стеноза любой стадии или баллотирующего инородного тела транспортировка в специализированное отделение возможна только после наложения трахеостомы. Специализированную помощь этим больным следует оказывать на месте силами выездной бригады в составе врачей: отоларинголога, анестезиолога и сестры-анестезистки. При внезапной асфиксии абсолютно показана коникотомия.

Инородные тела гортани подлежат безотлагательному удалению. У взрослых инородные тела обычно удаляют при непрямой ларингоскопии под местной аппликационной анестезией. Детям для удаления инородных тел гортани необходима прямая ларингоскопия. При невозможности произвести прямую ларингоскопию, стенозе гортани 3-4 стадии показаны срочная трахеотомия или коникотомия. Инородные тела трахеи, в особенности баллотирующие, подлежат неотложному удалению. Методом выбора является верхняя трахеобронхоскопия под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель производят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют инородное тело через трахеостому. При фиксированных инородных телах бронхов требуется тщательное обследование и подготовка больного к поднаркозной верхней трахеобронхоскопии с использованием миорелаксантов и дыхательного бронхоскопа Фриделя.

При невозможности удаления инородных тел бронхов с помощью трахеобронхоскопии больные подлежат переводу в отделение грудной хирургии (торакотомия).