17

Глава XII. Непосредственное обслседование больного

С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК

Р А С С П Р О С

В работе врача-терапевта среди заболеваний с локализацией в брюшной полости наиболее часто встречаются болезни желудочно-кишечного тракта и печени с желчевыводящими путями, т.е. системы пищеварения. Отличительной особенностью этой системы при расспросе является, как правило, обилие жалоб, что связано не только с органическим поражением ее, но и с возникновением при этом ряда функциональных расстройств пищеварительных путей. Последние зачастую наблюдаются вторично у больных с заболеваниями других систем, что создает своеобразную диагностическую ловушку для врача, служит причиной ошибочного диагноза. Поэтому тщательное изучение органов системы пищеварения составляет неотъемлемую часть непосредственного обследования каждого пациента.

Наиболее частыми жалобами являются боли и диспепсия. При этом важно выяснить локализацию болей, их иррадиацию, взаимосвязь с приемом и видом пищи, с функциональными отправлениями кишечника. В частности, появление болей во время еды характерно для поражений пищевода, сразу после нее – для болезней желчных путей, через 30 и 90 мин – для пептических язв. Периодическое ослабление интенсивности боли в области эпигастрии типично для гастрита и пептической язвы. У больных с язвой 12-перстной кишки наблюдаются боли натощак, обнаруживается связь их с сезонами года (весна, осень). В ряде случаев больные прибегают к самолечению с использованием антацидных препаратов. Следует выявлять связь болей с актом дефекации. Диагностическое значение имеют жалобы на снижение аппетита и похудание, характерные для опухолевых заболеваний. Уменьшение массы тела на фоне повышенного аппетита отмечается при нарушении процесса всасывания (синдром мальабсорбции). У больных с диареей необходимо выяснить запах испражнений (зловонный типичен для недостатка функции поджелудочной железы), цвет (светлые характерны для стеатореи или холестаза), присутствие в них крови или слизи (что наблюдается при воспалительных процессах, дизентерии).

Помимо отмеченного необходимо выявление таких жалоб как отрыжка (воздухом или пищей с определенным вкусом и запахом), изжога (как эквивалент болей), тошнота, рвота (с детализацией характеристики рвотных масс), метеоризм, запор.

При изучении анамнеза с использованием стандартного приема расспроса необходимо углубленное изучение проводимой лекарственной терапии, особенно связанной с приемом ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикостероиды и др.), приема слабительных средств, которые могут быть причиной ряда патологических процессов.

Ф И З И К А Л Ь Н О Е О Б С Л Е Д О В А Н И Е

ОСМОТР

Для удобства описания и лучшей топографической ориентировки в расположении органов брюшной полости передняя стенка ее и собственно брюшная полость двумя условными горизонтальными линиями разделяются на три области. Первая линия (нижняя реберная) соединяет десятые ребра, вторая (гребешковая) – верхние ости подвздошных костей. Области располагаются одна над другой: эпи- мезо- и гипогастральная. Двумя параллельными вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, эпигастральная область делится на две подреберные (правую и левую) и собственно эпигастральную (по середине), верхняя часть которой называется подложечной. Мезогастральная область делится на две боковые, люмбальные, и на пупочную. Гипогастральная подразделяется на две расположенные по бокам – подвздошные области и надлобковую. Органы брюшной полости исследуются в горизонтальном и, если позволяет состояние больного, в вертикальном положении его. Последнее необходимо для выявления наличия грыж брюшной стенки, расширения подкожных вен на животе и др. Обращается внимание на форму, величину живота, симметричность его. Он может быть увеличен за счет обильного жироотложения в подкожной клетчатке ли вследствие накопления жидкости в брюшной полости (асцита), метеоризма. Возможна асимметрия из-за увеличения печени, селезенки или наличия опухолевого образования, кисты, грыжи, с выпучиванием соответствующего участка брюшной стенки. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки нередко обнаруживается втяжение брюшной стенки в эпигастральной области и выпячивание (из-за частого запора) в гипогастральной области. При тонкой брюшной стенке у пациентов с нарушением кишечной проходимости можно определить видимую на глаз перистальтику кишечника. Имеет значение изменение окраски кожных покровов как локальное (при частом использовании грелки), так и распространенное, например, желтуха (при патологии печени и желчевыводящих путей). Обращается внимание на наличие расширенных подкожных вен вокруг пупка (в форме головы медузы) и по боковым поверхностям (венозные коллатерали при циррозе печени).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию желательно проводить при положении больного на спине на жесткой постели (кушетке) с невысокой подушкой. Ноги при этом должны быть слегка согнутыми в коленных суставах, руки вытянутыми вдоль туловища. Дышать пациент должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки должны быть теплыми, сухими. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация. Исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех областей брюшной стенки с левой паховой, переходя в последующем на области левого и правого подреберья, опускаясь вниз по правому фланку к правой паховой области (пальпация против хода часовой стрелки). Затем пальпируется средняя часть живота, начиная с эпигастральной области в направлении книзу до лобка. В норме при поверхностной пальпации живота брюшная стенка мягкая, податливая и безболезненная. При патологических процессах она может быть напряженной и болезненной. По локализации и распространенности напряжение, равно как и болезненность, может быть местным и общим. По степени выраженности напряжение может быть в виде ограниченной ригидности мускулатуры брюшного пресса с распространенным вовлечением мускулатуры с резко выраженной, до степени доскообразной твердости напряжением ее – "доскообразный живот". Причиной напряжения может быть наличие перитонита (общего, местного). Для подтверждения его необходимо определение симптома Щеткина-Блюмберга: правой рукой исследователь глубоко входит в брюшную полость, затем быстро удаляет руку из "живота больного". При наличии перитонита резко усиливается боль, что объясняется сотрясением воспаленного листка брюшины. Кроме того, поверхностная пальпация позволяет обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжи, опухоли.

Глубокая пальпация. Важным условием успеха глубокой пальпации является положение кисти руки исследующего. Кисть руки должна находиться на брюшной стенке пациента с полным касанием ее волярной поверхностью пальцев и ладони. Проникают вглубь брюшной полости кончики пальцев при сохранении контакта со стенкой ладони. Последняя формирует ситуацию иммобилизации брюшной стенки, необходимую для более глубокого проникновения пальцев с вдавлением тканей стенки в полость (рис.3). Поэтому пальпация называется глубокой. Скользящей именуется потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе создается в момент "соскальзывания" пальцев с него. Методической называется из-за определенной последовательности в исследовании органов: 1) сигмовидная кишка, 2) слепая кишка, 3) конечная часть подвздошной кишки, 4) восходящая, 5) нисходящая, 6) поперечно-ободочная, 7) желудок, 8) печень, 9) поджелудочная железа, 10) селезенка.