2. Механизм действия и патогенез токсического отека легких

Сущность отека легких заключается в том, что легочные альвеолы заполняются отечной жидкостью (транссудатом) за счет выпотевания плазмы крови, в результате чего нарушается легочный газообмен и развивается острое кислородное голодание, легочная гипоксия с резким нарушением всех функций организма. Токсический отек легких развивается и при отравлении другими токсическими и раздражающими веществами (окислы азота, пары азотной кислоты, серной кислоты, аммиак, люизит, бороводороды и др.). Биохимический механизм действия фосгена и патогенез отека легких до сих пор нельзя считать точно установленными, нет и таких специфических средств (антидотов), введение которых предупреждало бы развитие отека.

Большинство исследователей считают основной причиной токсического отека легких повышение проницаемости легочных капил-ляров и эпителия альвеол, нарушение их микроструктуры, что теперь доказано с помощью электронной микроскопии.

Фосген как хлорангидрид угольной кислоты активно вступает в реакции с нуклеофильными группами белков, липидов, липопротеидов. Еще в 1933 г. Cling обнаружил, что фосген реагирует с холестерином, образуя фосгенхолестериновый эфир. Определенную роль играет и окисление тиоловых SH-групп. В легких фосген быстро гидролизуется с выделением соляной кислоты.

В отеке легких определенную роль играет инактивация сур-фактантной системы легких. Сурфактант легких представляет собой комплекс фосфолипидных веществ, обладающих поверхностной активностью (surface activity), располагающихся в виде субмикроскопической толщины пленки на внутренней поверхности альвеол. Сурфактант снижает силы поверхностного натяжения в альвеолах на границе воздух—вода, таким образом препятствует ателектазу альвеол и выпотеванию жидкости в альвеолы.

Работами И. А. Серебровской и других установлено закономерное снижение поверхностно-активных веществ и инактивация сурфактанта при различных видах токсического отека легких. Высказано предположение, что одним из механизмов этого является вымывание сурфактанта отечной жидкостью. Отмечено, что дифосген может оказывать прямое инактивирующее действие на сурфактант. Снижается также синтез сурфактанта в альвеолоцитах. Таким образом, инактивация сурфактанта приводит к снижению сил, противодействующих фильтрации жидкости в альвеолы, и в определенных условиях может вызывать или способствовать развитию отека легких и ателектаза альвеол. Кортикостероиды усиливают синтез сурфактанта, бета-адреномиметики (изадрин) усиливают выделение его в альвеолы.

В последнее время большое значение придается брадикинину (кининовой системе). Брадикинин — полипептид из 9 аминокислот, находится в плазме в связанном состоянии, отщепление его происходит под влиянием ферментов — кинипогепаз. Кинины инактивируются ферментами — кининазами. Одним из ингибиторов выделения кинипов в крови является трасилол (контрикал).

Брадикинин — сосудорасширяющее вещество, повышает проницаемость капилляров (в 10—15 раз сильнее гистамина), усиливает воспалительные процессы в легких, суживает бронхи. Глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон) уменьшают проницаемость капилляров, гидратацию тканей и интенсивность гиперергического воспаления.

При отеке легких сначала повышается проницаемость капилляров, появляется отечность и утолщение альвеолярного интерстиция, затем наступает повышение проницаемости альвеолярных стенок и альвеолярный отек легких.

Работами ряда исследователей показано, что в патогенезе токсического отека легких играют роль и нервно-рефлекторные нарушения (А. В. Тонких, Г. С. Кан, Я. А. Лазарис и др.). Новокаиновая блокада шейного вагосимпатического ствола или звездчатых узлов значительно уменьшает отек легких.