Методички к занятию

10

Литература

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1. Болезни органов пищеварения и системы крови /Под ред. Ф.И. Комарова // М.: Медицина. – 2007. – т.3. – 528с.

2.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

/Под ред. В.Т. Ивашкина //М.: Littera Published Ltd. – 2006. – т.4. – 1045с.

3.Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии: клинические очерки. – Пермь, 2008. – 360с.

4.Клинические рекомендации. Гастроэнтерология/ под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – 208с.

1

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит –

хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией), продолжающееся более 6 месяцев.

Классификация хронического холецистита

(по Я. С. Циммерману)

1.По этиологии и патогенезу:

1.1.Бактериальный;

1.2.Вирусный;

1.3.Паразитарный;

1.4.Немикробный («асептический», иммуногенный);

1.5.Аллергический;

1.6.Невыясненной этиологии.

2.По клиническим формам:

2.1.Хронический бескаменный холецистит:

2.1.1.С преобладанием воспалительного процесса;

2.1.2.С преобладанием дискинетичеких явлений.

2.2.Хронический калькулезный холецистит.

3.По типу дискинезий:

3.1.Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

3.1.1.Гиперкинез желчного пузыря;

3.1.2.Гипокинез желчного пузыря - без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония).

3.2.Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

3.2.1.Гипертонус сфинктера Одди;

3.2.2.Гипертонус сфинктера Люткенса;

3.3.3. Гипертонус обоих сфинктеров.

4.По характеру течения:

4.1.Редко рецидивирующий (благоприятного течения);

4.2.Часто рецидивирующий (упорного течения);

4.3.Постоянного (монотонного) течения;

2

4.4.Маскировочный (атипичного течения).

5.По фазам заболевания:

5.1.Фаза обострения (декомпенсация);

5.2.Фаза затухающего обострения (субкомпенсация);

5.3.Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая).

6.Основные клинические синдромы:

6. 1. Болевой;

6.2.Дисепсический;

6.3.Вегетативной дистонии;

6.4.Правосторонний реактивный (ирритативный);

6.5.Предменструального напряжения;

6.6.Солярный;

6.7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный);

6.8.Невротически-неврозоподобный;

6.9.Аллергический.

7.По степени тяжести:

7.1.Легкая;

7.2.Средней тяжести;

7.3.Тяжелая.

8.Осложнения:

8.1.Реактивный панкреатит (холепанкреатит);

8.2.Реактивный гепатит;

8.3.Перихолецистит;

8.4.Хронический дуоденит и перидуоденит;

8.5.Хронический дуоденальный стаз.

Лабораторные методы исследования при хроническом холецистите

- Общий анализ крови: при обострении - умеренный лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества

па ло ч к о я д е р н ы х лейкоцитов; повышение С О Э .

-Би о х и м и ч е с к и й а н а ли з к р о ви : п ри обострении хронического

холецистита в крови повышается содержание с и а ло вы х кислот, α 2- г ло б у линов, а при часто рецидивирующем течении возможно повышение уровня γ-глобулинов.

-Иммунологическое исследование крови: при длительном течении хронического холецистита с частыми, упорными рецидивами наблюдается снижение количества и функциональной активности В- и Т - ли м ф о ц и то в , снижение уровня иммуноглобулинов класса А, повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Tc).

-Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ): выделяют 5 фаз ФДЗ:

1 фаза – холедоховая – время от введения зонда в 12-перстную кишку до появления прозрачной светло-желтой желчи, отражает базальную секрецию желчи. В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15мин.

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку вводят 33% раствор магния сульфата - 30 мл.

3

2 фаза - закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода желчевыделения) - отражает время от введения холецистокинетического раствора до появления окрашенного желчью секрета. В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 м u нут.

Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6 минут свидетельствует о повышении его тонуса или о механическом препятствии оттоку желчи.

3 фаза - А-желчи (фаза пузырного протока) - начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря. В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков.

Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса или гипотонию желчного пузыря.

4 фаза - пузырной желчи, фаза В-желчи - характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря. 4 фаза начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой концентрированной желчи и заканчивается в момент прекращения выделения этой желчи. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-

оливковой пузырной желчи. Удлинение времени выделения пузырной желчи (больше 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.

5 фаза - фаза печеночной желчи-С - наступает после окончания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с момента выделения золотистой желчи, характеризует внешнесекреторную функцию печени. В норме длительность 5 фазы составляет 10-15 мин, за это время выделяется 1015мл печеночной желчи.

Изменения показателей дуоденального зондирования (порции «В»),

характерные для хронического холецистита:

1.Наличиевбольшомколичествелейкоцитов,особеннообнаружениеихскоплений.

2.Выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев и

слизи.

3.Обнаружение в желчи большого количества клеток цилиндрического эпителия.

4.Снижение рН пузырной желчи.

5.Появление кристаллов холестерина и кальция билирубината.

6.При выраженном обострении хронического холецистита отмечается снижение относительной плотности пузырной желчи за счет разведения ее воспалительным экссудатом.

7.При обострении хронического холецистита изменяется биохимический состав желчи:

4

-повышается количество муциновых веществ, реагирующих с ДФАреактивом, что значительно повышает активность ДФАреакции;

-увеличивается в 2-3 раза содержание в желчи гликопротеинов (гексозаминов, сиаловых кислот, фукоз); снижается содержание желчных кислот;

-уменьшается холато-холестериновый коэффициент (отношение содержания желчных кислот в желчи к уровню в ней холестерина);

-снижается содержание липопротеинового (липидного) комплекса.

Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабильность желчи и

еепоступление из печени в кишечник;

-резко повышается содержание в пузырной желчи фибриногена и продуктов его метаболизма;

-наблюдается протеинохолия — повышенная секреция сывороточных белков (преимущественно альбуминов) в желчь при одновременном снижении содержания секреторного иммуноглобулина А.

-отмечается увеличение содержания в пузырной желчи перекисей липидов. Уровень перекисей липидов четко коррелирует с выраженностью воспалительного процесса в желчном пузыре.

8. Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является обнаружение бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам. Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.

Инструментальные методы исследования при хроническом холецистите

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время ведущим методом диагностики хронического холецистита.

Наиболее значимыми рентгенологическими признаками хронического некалькулезного холецистита являются:

- нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря (резкое замедление опорожнения желчного пузыря);

- деформация желчного пузыря (неровность контуров вследствие п е р и х о л е ц и с ти та ) .

Радиоизотопное исследование желчевыводяцих путей

Наиболее оптимальной является гепат о би лис ци нт и гр а ф и я с применением 95mТс. Метод позволяет выявлять прежде всего нарушения моторной функции желчного пузыря. Хронический некалькулезный холецистит проявляется на с ц и н ти г р а м м а х следующими признаками:

-стойкими нарушениями скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря;

-увеличением или уменьшением его размеров;

-уплотнением ложа желчного пузыря.

Степени тяжести течения хронического холецистита

Легкая форма характеризуется следующими проявлениями:

5

-обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не более 2-3 недель);

-боли неинтенсивные, локализованы в области желчного пузыря, длятся 10-30 минут, проходят чаще всего самостоятельно;

-функция печени не нарушена;

-осложнений нет.

Средняя степень тяжести:

-обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер;

-боли стойкие, продолжительные, имеют характерную иррадиацию, купируются спазмолитиками, анальгетиками;

-функциональные пробы печени могут быть нарушены;

-возможны осложнения со стороны системы органов пищеварения, немногочисленные, нерезко выраженные.

Тяжелая форма имеет следующие характерные признаки:

-обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные;

-боли интенсивные, длятся долго, купируются только неоднократно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками;

-осложнения со стороны системы органов пищеварения развиваются часто, выражены отчетливо. Как правило, тяжелая, осложненная форма сопровождается формированием камней в желчном пузыре.

Лечение хронического холецистита

Лечебное питание назначают в пределах лечебного стола №5. Основными принципами диеты №5 являются: дробный (малыми порциями) прием пищи 5-6 раз в день. Диета №5 – это энергетически полноценный пищевой рацион (2500-2900 ккал) с увеличением (до 50%) доли растительных жиров, обладающий желчегонным и липолитическим действием за счет включения блюд из нежирных сортов мяса (говядина, кура, кролик) и рыбы в отварном и паровом виде, различных блюд из овсяной и гречневой круп, обогащенный пищевыми волокнами (пшеничные отруби), свежими фруктами и овощами негрубых сортов (тыква, дыня, арбуз, морковь и др.).

Исключаются: жирные и жареные блюда, копчености, маринады и соленья, спиртные и газированные напитки, острые приправы, яичные желтки; рекомендуется обильное питье.

Фармакотерапия хронического холецистита направлена на устранение этиологических факторов (бактерии, вирусы, паразиты), на патогенетические механизмы (подавление воспалительного процесса в желчном пузыре; коррекцию иммунных нарушений; снижение активности процессов перекисного окисления липидов; улучшение дренажной функции билиарной системы и др.), а также на купирование клинических симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, холецисто-кардиального, солярного, психовегетативного и др.); предупреждение и лечение осложнений.

Предпочтение следует отдать этиотропному лечению. При наиболее частом – бактериальном ХХ назначают антибактериальную терапию.

6

Для лечения бактериального хронического холецистита используют преимущественно несколько групп антибактериальных средств:

1.производные 8-оксихинолина;

2.нитрофурановые производные;

3.фторхинолоны;

4.полусинтетические пенициллины;

5.сульфаниламиды.

Из группы 8-оксихинолинов применяют обычно нитроксолин (по 100 мг

4раза в день, курс 10-14 дней). Побочное действие:

-диспепсические явления (тошнота, рвота);

-головная боль, тахикардия, атаксия;

-парестезии, полинейропатия;

-аллергические реакции (кожная сыпь).

Эффективны при бактериальном ХХ и нитрофурановые производные:

фуразолидон (по 100 мг 3-4 раза в день; 5-7 дней) или нифуроксазид (по 200

мг 3-4 раза в день; 5-7 дней). При недостаточном эффекте производных 8- оксихинолина и нитрофурана используют антибактериальные препараты из группы фторхинолонов, которые блокируют фермент ДНК-гиразу бактериальной клетки, нарушая синтез клеточных белков. Чаще применяют

офлоксацин (200-400 мг), ципрофлоксацин (500 мг) или левофлоксацин (500

мг) 1-2 раза в день независимо от еды в течение 7-10 дней.

В случае абактериального (иммуногенного) хронического холецистита, этиология которого не выяснена, воздействуют на иммуновоспалительный процесс в желчном пузыре.

Из фармакологических средств эффективен имунофан – регуляторный пептидный препарат, обладающий иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным, детоксицирующим действием. Имунофан устраняет вегетативные дисфункции, стрессорные расстройства. Доза: по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно или через день; курс 10-12 инъекций. Имунофан целесообразно назначать вместе с антигистаминными препаратами (кларитин, фенкарол, диазолин) – парентерально или внутрь в обычной дозировке, а также с антиоксидантами (α-токоферол-ацетат – 1 мл 10% раствора внутримышечно); курс 3-4 недели.

Симптоматическая терапия хронического холецистита направлена прежде всего на устранение болевого синдрома и диспепсических явлений. При обострении ХХ применяют миотропные холеспазмолитики с различным механизмом действия. Среди них необходимо назвать: пинавериум бромид – дицетел – селективный блокатор кальциевых каналов в гладкомышечных элементах (по 50 мг 3-4 раза в день внутрь в течение 3-4 недель); спазмомен, избирательно действующий на гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта (по 40-80 мг 2-3 раза в день; 3-4 недели); мебеверин – дюспаталин, который блокирует Na+-каналы и препятствует развитию спазма, кроме этого, он также блокирует Ca++ депо, препятствуя развитию гипотонии. Дюспаталин устраняет гипертонус желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных путей, но не подавляет нормальную

7

перистальтику кишечника. Назначают препарат по 200 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Для купирования болевого синдрома при хроническом холецистите применяют М-холиноблокаторы. В последнее время отдают предпочтение бускопану и хлорозилу, имеющим трициклическую структуру. Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому сравнительно мало влияют на центральные холинореактивные структуры головного мозга, обладая относительно избирательным действием. Доза бускопана – 20 мг – 1 мл подкожно, внутримышечно или 10-20 мг (1-2 драже) внутрь 3-4 раза в день. По спазмолитическому эффекту бускопан в 50 раз эффективнее дротаверина (но-шпы). Хлорозил назначают по 1 мл 0,1% раствора подкожно или по 2-4 мг (1-2 табл.) внутрь 2-3 раза в день. Спазмолитический эффект хлорозила в 10 раз выше и в 2-3 раза продолжительнее атропина. Однако бускопан и хлорозил, как и атропин, нельзя применять у больных при глаукоме и гиперплазии предстательной железы.

Важно подчеркнуть, что и миотропные спазмолитики, и М- холиноблокаторы можно назначать только при гипертонических и гиперкинетических формах дискинезий желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных протоков.

При лечении ХХ используют также большую группу желчегонных средств, которые разделяют на 2 подгруппы:

1. холеретики (холесекретики), усиливающие образование желчи в печени;

2. холекинетики, стимулирующие выход желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Большинство из них имеют растительное происхождение, меньшая часть получена синтетическим путем. Однако деление это в значительной степени условно, так как их действие, как правило, многогранно, с преобладанием либо холеретического, либо холекинетического эффекта.

Классификация желчегонных средств

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики, холесекретики):

1.препараты, увеличивающие образование желчных кислот и секрецию желчи гепатоцитами;

2.препараты, содержащие в своем составе желчные кислоты;

3.препараты химического синтеза;

4.препараты растительного происхождения;

5.препараты, усиливающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики).

II. Препараты, стимулирующие выход желчи в двенадцатипертную кишку:

1.препараты, повышающие тонус и сократительную функцию желчного пузыря (холекинетики);

8

2.препараты, снижающие тонус желчного пузыря и ликвидирующие спазм сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей (холеспазмолитики): а) миотропные спазмолитики; б) М-холиноблокаторы; в) спазмолитики растительного происхождения.

III. Препараты, растворяющие холестериновые желчные камни:

1.препараты желчных кислот;

2.органические растворители желчных камней.

К истинным холеретикам относятся лекарственные средства, увеличивающие синтез желчных кислот или содержащие желчные кислоты в своем составе. Истинные холеретики назначают при наличии хронической билиарной недостаточности (уменьшении суммарного содержания желчных кислот в желчи). Из препаратов этой группы используют холагон (оксихолин)

– по 200-400 мг 3 раза в день; холензим и аллохол (комбинированные препараты) – по 1-2 табл. 3 раза в день; лиобил (лиофилизированная бычья желчь) – по 300 мг 3 раза в день; курс 3-4 недели.

Группа синтетических желчегонных средств включает: никодин,

оксафенамид, циквалон, одестон.

Новым эффективным синтетическим желчегонным средством комбинированного действия является гимекромон (одестон), обладающий способностью увеличивать синтез желчных кислот в печени; Доза одестона: 200-400 мг 3 раза в день перед едой, курс 3-4 недели.

Желчегонные средства растительного происхождения содержат эфирные масла, смолы, фитостерины. К ним относятся: фламин (из цветов бессмертника песчаного); экстракт кукурузных рылец, экстракт пижмы сухой. Из новых растительных желчегонных средств заслуживают упоминания:

-хофитол (экстракт листьев артишока полевого; табл. 200 мг)

-хологогум (экстракт чистотела, яванского турмерика и листьев шпината; по 1-2 капс.);

-гепатофальк-планта (сухой экстракт расторопши пятнистой, чистотела

икуркумы; по 1 капс. 3 раза в день);

-гепабене (из дымянки лекарственной и расторопши пятнистой, содержит симетикон, силибинин, алкалоид фумарин; по 2 капс. 3 раза в день после еды);

-тыквеол (липидный комплекс семян тыквы; по 1 чайн. л. 2-3 раза в день).

Растительные желчегонные средства не только повышают секрецию желчи, но и обладают (в разной степени) противомикробным, гепатопротекторным, детоксицирующим, холеспазмолитическим, седативным, противовоспалительным, литогенным действием; улучшают эмульгирование и гидролиз жиров; стимулируют экзосекрецию поджелудочной железы. Курс лечения 3-4 недели.

При хроническом холецистите, протекающем с гипотонией желчного пузыря и стазом желчи, назначают холекинетики, вызывающие сокращение желчного пузыря и эвакуацию желчи в 12-перстную кишку. К холекинетикам

9

относятся: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, карловарская соль, церулетид.

Наиболее мощный холекинетический эффект присущ церулетиду. Он вызывает высвобождение ацетилхолина из клеток, снабженных рецепторами, чувствительными к холецистокинину. При гипотонии желчного пузыря и стазе желчи церулетид назначают внутривенно капельно из расчета 2 мг/кг.

Среди лекарственных средств, обладающих холеретическим и холекинетическим действием, особое место занимает урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Способ применения и дозы:

Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) внутрь 10-15 мг/кг в сутки в течение 1-6 месяцев.

Побочные эффекты:

-диарея (может быть дозозависимой);

-транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз;

-тошнота, рвота;

-запор;

-головокружение;

-алопеция;

-аллергические реакции.

Диспансеризация

Больные хроническим холециститом наблюдаются по III группе диспансерного учета. Объем и кратности динамического наблюдения зависят от степени тяжести заболевания, наличия камней в желчном пузыре:

-при бескаменном холецистите легкой степени тяжести – осмотры 1 раз в год или 1 раз в два года;

-при бескаменном холецистите средней степени тяжести – 1-2 раза в год;

-при бескаменном холецистите тяжелой степени и калькулезном холецистите – 2-4 раза в год.

Объем исследований:

-ОАК, ОАМ – 1 раз в год;

-общий билирубин, трансаминазы – 1 раз в год;

-УЗИ – 1 раз в год;

-дуоденальное зондирование – 1 раз в год;

-ФГДС – 1 раз в 2 года, по показаниям (сопутствующая патология пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) - 1 раз в год;