Методички к занятию

ла.

2.Язвы ДПК:

а) луковицы ДПК;

б) постбульбарного отдела.

3.Сочетанные язвы:

а) двойные ( желудок, ДПК );

б) множественные ( симптоматические язвы ).

Б. Проекция поражения желудка и ДПК

● По клинической форме

а) болевая форма ( типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность);

б) диспепсическая форма ( выраженность; симптом “ацидизма”);

в) функциональный синдром ( характер и выраженность секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК ).

● По уровню желудочного кислотовыделения

а) повышенный;

б) нормальный;

в) пониженный.

● По характеру гастродуоденальной моторики

а) повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК;

б) снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК;

5

в) дуоденогастральный рефлюкс.

● По стадии течения заболевания

а) активная стадия – острая, подострая, неполной клинической ремиссии;

б) неактивная стадия - полной клинико-анатомической ремиссии.

● По срокам рубцевания

а) с обычными сроками рубцевания: до 1,5 месяцев для язв ДПК, до 2,5 месяцев для язв желудка;

б) трудно-рубцующиеся язвы: со сроками рубцевания более 1,5 месяцев для язв ДПК, более 2,5 месяцев для язв желудка;

● По характеру течения заболевания

а) острое (впервые выявленная язва);

б) хроническое – с редкими обострениями (1 раз в 2 – 3 года), с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

● По тяжести течения

а) легкого течения; б) среднетяжелого течения; в) тяжелого течения.

● По наличию или отсутствию постязвенных деформаций

а) рубцово-язвенная деформация желудка;

б) рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

● По наличию или отсутствию осложнений

Язвенная болезнь является заболевнием многофакторного генеза, но ведущую роль в этиопатогенезе в соответствии с современными воззрениями играет инфекция Helicobacter pylori, до 80% язв

6

дуоденальной локализации и 65-70% язв желудка ассоциированы с данной инфекцией. Патогенез заболевания рассматривают как дисбаланс между факторами “ агрессии”( соляная кислота, пепсин,

желчные кислоты, инфекция Helicobacter pylori ) и факторами

“защиты” (секреция слизи, адекватная физиологическая регенерация и достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, синтез простагандинов в СОЖ), действующими в слизистой оболочке желудка и ДПК. Указанный дисбаланс возникает на фоне хеликобактерного гастрита и усугубляется по мере персистенции инфекта в СОЖ в зависимости от вирулентных и патогенных свойств микробного штамма, генетических особенностей организма человека, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Известно, что развитие ЯБ ДПК, с одной стороны, и ЯБЖ а также рака желудка, с другой, ассоциируется с разными типами хронического гастрита. При наличии хронического антрального гастрита ,

протекающего с минимальной атрофией слизистой и сохраненной или повышенной секрецией соляной кислоты, часто формируются язвы ДПК или препилорического отдела желудка, рак желудка возникает крайне редко. При атрофическом мультифокальном гастрите или пангастрите с гипо - или ахлоргидрией чаще выявляются язвенная болезнь желудка и некардиальный рак, при этом, язвы ДПК практически не встречаются. Хронический антральный Hp-

ассоциированный гастрит и атрофический пангастрит,

ассоциированыый с инфекцией H.pilory, являются разными вариантами естественного течения хеликобактериоза желудка, при этом, основным фактором, определяющим вариант и топографию формирующегося хронического гастрита, служит уровень секреции соляной кислоты.

Клиническая картина

7

В большинстве случаев, особенно при локализации язв в луковице ДПК, характерна четкая связь возникновения боли с приемом пищи. Различают раннюю боль, возникающую через 0,5—1 ч, позднюю — через 1,5—2 ч после еды и «голодную» боль, появляющуюся натощак и прекращающуюся после приема пищи. Близкой к «голодной» является ночная боль..

Болевой синдром имеет суточный ритм, зависящий от локализации и размеров язвы, выраженности нарушений секретной и моторной функций желудка и ДПК, активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки и т.д. В некоторых случаях имеет место сезонный ритм болей. Локализация болевых ощущений при ЯБЖ чаще в эпигастральной области слева от средней линии тела, при ЯБДПК, хроническом пилородуодените - в эпигастрии справа от средней линии тела.

Боли носят характер жгучих, либо тупых, давящих, связаны с приемом пищи и погрешностями в питании;

Для локализации язвы в верхних отделах желудка характерны боли под

мечевидным отростком, за грудиной, возникающие чаще через 20-30 мин

после еды, иногда в ночное время. В отличие от коронарной эта боль

снимается приемом щелочей.

При ЯБ наблюдаются различные диспептические расстройства: изжога, Примечание [ЛП1]:

тошнота, рвота, запоры. Иногда они могут быть более выраженными, чем

болевые ощущения.

Отличительной особенностью ЯБ является периодичность течения.

Периоды обострения, которые обычно продолжаются от 3 до 6 недель,

сменяются фазой ремиссии. Обострения заболевания часто носят сезонный

характер (весна, осень).

Клинические проявления могут изменяться в зависимости от

локализации язв, пола и возраста пациента.

Клиническая картина ЯБ у женщин молодого возраста с нормальной

климактерическом периоде, а также у молодых женщин с нарушенным

менструальным циклом.

8

У лиц молодого возраста отмечаются преобладание дуоденальных язв,

выраженность болевого синдрома при обострениях, нейровегетативные сдвиги. ЯБ у больных пожилого и старческого возраста встречается в трех вариантах: 1) длительно протекающая ЯБ, возникшая в молодом возрасте и сохранившая характерную периодичность течения; 2) ЯБ с типичным

течением, возникшая в пожилом и старческом возрасте («поздняя» ЯБ); З)

«старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза

(трофические нарушения стенки желудка, обусловленные недостаточностью регионального и локального кровоснабжения) следует с большим

гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем предполагалось ранее (до 25% всех язв, выявленных при профилактических эндоскопических осмотрах больных ЯБ).

В 15—20 % случаев в течении ЯБ наблюдаются те или иные осложнения. Выделяют осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация),

а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование

привратника и ДПК).

Объективное общеклиническое обследование больного дает мало информации, на основании которой можно заподозрить ЯБ. Следует обращать внимание на наличие послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, на гиперпигментацию кожных покровов в эпигастрии, указывающих на частое применение грелок при выраженном болевом синдроме. Объективное исследование органов брюшной полости: "язвенная триада" - локальный дефанс передней брюшной стенки, болезненность при поверхностной пальпации и положительный симптом Менделя, либо болезненность в пилородуоденальной зоне, в передних точках Боаса. . Симптомы исчезают при стихании обострения.

Установление шума плеска в зоне проекции желудка при толчкообразном надавливании спустя 7—8 ч после приема пищи свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка.

9

Диагностика

Анамнестические данные: наличие заболеваний желудка у кровных родственников и в семье пациента; эпизоды "черного стула", употребление ульцерогенных лекарственных средств (стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП,), характер и режим питания, вредные привычки, психо-эмоциональные перегрузкию.

План обследования

1.Общий анализ крови,

2.общий анализ мочи,

3.копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена,

4.фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией слизистой антрального отдела, тела и угла желудка при ЯБДПК и хроническом гастрите, из края язвенного дефекта - при ЯБЖ, из любого участка слизистой оболочки - при наличии визуальных признаков, подозри-тельных на неопластическую трансформацию слизистой;

5.хромогастроскопия для оценки степени выраженности атрофии и кишеечной метаплазии СОЖ;

6.морфологическое исследование биоптатов слизистой (цитологическое, гистологическое) с целью исключения наличия признаков атипии, Hpинфекции, оценки выраженности гастритических изменений СОЖ;

7.рентгенологическое исследование желудка и ДПК при необходимости оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, либо для исключения инфильтративного процесса в желудке;

8.исследование секреторной функции желудка, в том числе, суточный мониторинг интрагастральной pH в случае отсутствия эффекта от проводимой антисекреторной терапии.

При составлении плана обследования учитывается необходимость исключения онкопатологии желудка, особенно, у больных, имеющих факторы риска развития опухоли желудка (кровные родственники больных раком желудка; больные хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом при наличии ранее выявляемых изменений слизистой оболочки желудка в виде кишечной метаплазии либо дисплазии эпителия).

Диагноз ЯБ основывается на данных эндоскопического и

рентгенологического обследования пациента.

10

1. Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы заболевания. К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам ЯБ относятся: рубцовая деформация органа, конвергенция складок и дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны. Язвенная ниша является прямым признаком заболевания. Однако уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно велик и составляет 18—35 %. Преимущество метода —возможность оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, размеры желудка,

положение в брюшной полости, исключить инфильтративный характер поражения стенок органа. Для повышения информативности рентгенодиагностики необходимо придерживаться следующих методических приемов: исследование должно проводиться с двойным контрастированием быть полипозиционным; сопровождаться прицельными рентгенограммами.

2.Эндоскопический метод является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Никакой другой метод не позволяет осуществить надежную визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения геликобактерной инфекции.

Эндоскопическая картина острой и хронической язвы. Острая язва чаще имеет небольшие размеры (5—10 мм в диаметре), округлую форму,

ровные гладкие края, неглубокое дно, часто с геморрагическим налетом. Для острых язв характерна их множественность, нередко наблюдается сочетание язв в желудке и ДПК.

При эндоскопическом исследовании хроническую язву можно не только визуализировать, но и оценить стадию язвенного процесса. Выделяют следующие стадии обострения: стадию острых краев, плоских краев язвы и

11

стадию репарации. Стадии стихающего обострения обычно соответствует стадия красного рубца, которая сменяется стадией белого рубца, что характерно для ремиссии. При эндоскопическом исследовании хроническая язва желудка представляет собой дефект слизистой оболочки различного

размера, формы и глубины.

2. Эндоскопическое исследование позволяет осуществить надежную

визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки из краев язвенного

12

дефекта для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия из стандарт ных участков желудка для определения наличия геликобактерной инфекции.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

проводится с целью оценить состояние органов панкреато-билиарной системы, печени.

4. Лабораторные исследования при неосложненной язве имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Решающая роль инфекции H. pylori в этиопатогенезе большинства

удовлетворяют следующие методы диагностики:

1.Бактериологичесий — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифферециально~диагностическую среду. Бактериологический метод в связи с трудностями выращивания микроорганизма используется в основном

внаучно-исследовательских целях.

2.Морфологический:

— гистологический — окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартну-Старри, Генте, толуидиновым синим. Гистологический метод является «золотым» стандартом диагностики

H. pylori. Метод позволяет не только достоверно выявлять наличие H. pylori,

но и определять степень обсемененности по следующим критериям:

0 - бактерии в препарате отсутствуют;

1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения)

2 - умеренвая обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения)

13

3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения)

— цитологический — окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3. Уреазный — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду,

содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4.Дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они вьделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н. pylori.

5.Иммуноферментный метод определения антител к H. pylori.

Метод иммуноферментного анализа, основанный на обнаружении специфических антигеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови, является неинвазивным высокочувствительным методом диагностики H pylori-инфекции. Однако этот метод не позволяет установить, имеется ли в настоящее время активная инфекция, или был только контакт с микробом в прошлом. В связи с этим метод ИФА может быть использован для первичной диагностики инфекции только у лиц, ранее не получавших антихеликобактерной терапии, а также для проведения скрининга в целях эпидемиологических исследований распространенности Н. руlогi-инфекции и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pyloгi, особенно бессимптомно протекающей.

6.Определение антигена H. Pylori в кале методом иммуноферментного анализа.

7.Определение ДНК H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции

(ПЦР) в кале.

Примерные формулировки диагноза:

14