Методички к занятию

- Следует избегать ситуаций, сопровожающихся повышением внутрибрюшного давления (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов,

поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса);

Общие приемы повышения приверженности пациента к терапии

1.Построение доверительного диалога и обозначение цели терапии:

-пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают её целей;

2.Упрощение схем дозирования:

-использование лекарственных средств, требующих приема 1 раз в сутки;

-минимизация числа лекарственных средств в схеме лечения;

-выбор в пользу удобной упаковки ( например, 28 таблеток для приема 1

раз в сутки)

3.Сведение к минимуму попыток подбора препарата / схемы.

4.Использование препаратов, обеспечивающих прогнозируемое

действие.

5.Чем быстрее быстрее проиходит подбор эффективного лечения, тем выше в последующем приверженность пациента к данному лечению.

6.Меньшее число смен препаратов оказываетпозитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности

создает иллюзию мнимого излечения. При недостаточной кислотосупрессии и коротком курсе терапии сохраняются ультраструктурные изменения

слизистой оболочки пищевода, что является причиной частых рецидивов

ГЭРБ (Fock et al., 2008).

Лекарственная терапия ГЭРБ

При лечении ГЭРБ применяются:

2. 1) Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. К антисекреторным препаратам относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.1Периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин,

платифиллина гидротартрат, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план.

Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко вызывает побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

1.2 Блокаторы Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин,

низатидин, роксатидин.

Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов первого поколения ограничивает их применение.

Известно, что примерно у 10—17% популяции количество Н2-

рецепторов на обкладочных клетках небольшое, в связи с чем блокаторы Н2-

рецепторов в этих случаях малоэффективны или неэффективны вовсе.

Возможно развитие толерантности к Н2-блокаторам, когда эффект после нескольких дней приема препарата ослабевает. Кроме того, для данной группы препаратов характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением желудочного кислотовыделения при прекращении приема препаратов, что может быть причиной раннего рецидива ЯБ. В связи с

вышеизложенным блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений

(ранитидин — II поколение, фамотидин — III поколение) также имеют крайне ограниченное применение в настоящее время для лечения язвенной болезни.

1.3 Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, лансопразол,

пантопразол, рабепразол, эзомепразол, оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов.

Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами, действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия.

После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамид, который связывается с SН-группами Н+/К+-

АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо, и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

Омепразол ( лосек, гастрозол, омез, цисагаст и т.д. )используется в дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, онтайм, зульбекс и т.д.) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Так, рабепразол

быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через

5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через

30 мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема париета уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы париета вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Эзомепразол (нексиум, эманера) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

Ингибиторы Н+/К+-АТфазы (омепразол, лансопразол, пантопразол,

эзомепразол, рабепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции.

Ингибиторы протонного насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6—8 нед.

лечения заживление пораженных участков в 90—96% случаев, если удается поддерживать показатели внутрижелудочного pH > 4 не менее 22 ч/сут.

Блокаторы Н2-рецепторов ( ранитидин и фамотидин)эффективно снижают базальную, ночную и стимулированную секрецию хлористо-

водородной кислоты, ингибируют секрецию пепсина. Ранитидин

назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день. При эрозивном рефлюкс-эзофагите их кислотосупрессивный эффект недостаточен и применятся эти препараты не должны.

Антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-

язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс.

2) Прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ:

уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс.в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракт, обладает антирефлюксным действием, усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода; повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера; ускоряет эвакуацию из желудка и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксической урсодеоксихолевой желчной кислоты

(урсофальк, урсосан) в дозе 5 мг/ кг/ сут. Препарат назначатся на длительный срок – 2 - 4 месяца в сочетании с прокинетиком.

При выборе тактики лечения эрозивного варианта рефлюксной болезни следует помнить, что заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит: - за 8—12 нед (курсовое лечение). Поддерживающая терапия рефлюкс-эзофагита составляет 26-52 недели.

3)Антациды ( Маалокс, Гастал, Фосфалюгель, Ренни, Альмагель и т.д.). Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода, купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

Всасывающиеся антациды обладают большой кислотонейтрализирующей активностью, действуют быстро, но кратковременно (5-20 мин). Всасывающиеся антациды применяются для купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав которого входит фосфат алюминия, гастал, альмагель, ренни.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей:

антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-

протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную pH, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Рекомендуется также придерживаться следующего правила:

каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

4. Альгинаты ( Гевискон) – соли альгиновой кислоты,

являющиеся эффективными адсорбентами и антирефлюктантами,

используются в виде таблеток, геля, применяются через 1-1,5 часа после еды и перед сном, продолжительность приема зависит от выраженности симптомов ГЭРБ: ситуационно по требованию, либо курсом 4-5 недель.

Лечение отдельных клинических вариантов ГЭРБ При НЭРБ ( отсутствие эрозий пищевода), ГЭРБ (А/1-я стадия -

наличие единичных эрозий пищевода ) основной курс может составлять 4

недели (рабепразол 20 мг в день, или пантопразол 40 мг в день, или

эзомепразол 40 мг в день, или, омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, а также

итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг и антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного эндоскопического

исследования.

При ГЭРБ с множественными эрозиями пищевода (В-С/2-4-й стадий эзофагита), а также при осложненной ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. Необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ является причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений.

Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение не менее 16—24 недель. При ГЭРБ с наличием эрозивно-язвенного эзофагита в период ремиссии заболевания проведение поддерживающей терапии в режиме по требованию обуславливает высокий (80-90%) риск развития рецидива заболевания в течение года.

При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.

При НЭРБ (отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита

)поддерживающая терапия проводится в режиме приема препаратов pro re nata - по требованию в стандартных дозах.

Наивысший процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП,

прокинетиков, антацидов/адсорбентов.

Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

-безуспешность консервативного лечения;

-осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

-частые аспирационные пиевмонии;

-пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации;

-необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Основным типом операции при РЭ является фундопликация по Ниссену.в том числе, лапароскопическим методом. Преимущества лапароскопической фундопликации — существенно более низкие показатели послеоперационной летальности и быстрая реабилитация больных.

Внастоящее время кроме лапароскопической фундопликации и резекции дистального отдела пищевода, для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используются различные эндоскопические методики:

-лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;

-электрокоагуляция;

-фотодинамическая деструкция (за 48—72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);

-эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии проводятся на фоне фармакотерапии ИПП, подавляющими секрецию, и

прокинетиками, уменьшающими гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

Цель первичной профилактики ГЭРБ - предупреждение развития заболевания. Первичная профилактика заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

-соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);

-рациональное питание (избегать обильньхх приемов пищи; не есть на ночь;

ограничить потребление очень острой и горячей пищи);

-снижение массы тела при ожирении;

-прием по строгим показаниям лекарств, вызывающих рефлюкс

(антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы,

ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины,

нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалипельные средства).

Цель вторичной профилактики — снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. После принятия пищи при наличии симтомов ГЭРБ важно избегать работы, связанной с наклонным положением тела и не ложиться, спать с приподнятым головным концом

кровати, не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,

приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

Терапия по требованию используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ І ст.). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, что способствует прогрессирующему повреждению слизистой оболочки пищевода.

Тяжелый эзофагит (особенно РЭ Il—Ill ст.) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н2-рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критерием успешной вторичной профилактики является уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Все больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2 - 3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован пищевод Баррета. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже одного раза в год) с использованием методики хромоэзофагоскопии, если отсутствовала дисплазия при предыдущем исследовании. При обнаружении дисплазии эпителия эндоскопический контроль следует проводить чаще,

чтобы не пропустить момента появления рака пищевода. Наличие дисплазии низкой степени при ПБ требует эндоскопии c биопсией каждые 6 месяцев, а

при тяжелой дисплазии через 3 месяца.

У больных c подтвержденой тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении гастроэзофагального рефлюкса.