Методички к занятию

Язвенная болезнь желудка: впервые выявленная крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная остановившимся кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести (от 20.09.2015, Hp – статус - неизвестен .

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Н. pylori –

ассоциированная: хроническая язва передней стенки луковицы ДПК(0,3

см), рецидивирующее течение, фаза обострения

Язвенная болезнь ДПКчасто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК, субкомпенсированный постбульбарный стеноз.

Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная , стадия полной клинико-анатомической ремиссии; рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. ДГР I. Хронический поверхностный антральный гастрит Нрассоциированный, (минимальной воспаление, активность I, контаминация Нр I).

Лечение и профилактика

Средняя длительность стадий обострения хронических

гастродуоденальных язв (по Богеру М.М., 1986)

Таким образом, в среднем дуоденальная язва рубцуется в течение 4—6 нед., а

язва желудка — в течение 6-8 нед.

Индивидуальные различия в сроках репарации имеются, и они весьма

существенны.

15

Факторы, оказывающие влияние на скорость заживления

гастродуоденальных язв (по С.И. Пиманову, 2000)

1. Кислотность. Наличие высокой кислотности желудочного сока неблагоприятно сказывается на репарации. Подавление ее (удержание pH

выше 3) способствует более быстрой репарации. Скорость репарации язвы зависит, прежде всего, от количества часов в сутки, когда внутрижелудочная рН выше 3: дуоденальная язва заживает за 4 нед, если pH выше 3 и

сохраняется 18—20 часов в сутки. При pH 3 и ниже в течение 18 часов в сутки язва желудка заживает за 8 недель.

2.Возраст. В пожилом возрасте скорость репарации гастродуоденальных язв уменьшается. Если в возрасте 21—50 лет диаметр язвы уменьшается на 1 мм за 5—6 дней, то после 50 лет — за 8 дней.

3.Пол. ЯБ у женщин в целом протекает более легко, чем у мужчин,

однако заживление язвы у женщин идет медленнее. При заживлении язвы ее диаметр уменьшается на 1 мм за 5 дней у мужчин и за 6 дней — у женщин.

Каждая стадия обострения язвы у женщин примерно на 3 дня больше, чем у мужчин. При беременности язвы заживают быстрее.

4. Локализация язвы. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает. По оценке числа дней, необходимых для уменьшения диаметра язвы на 1 мм, язва желудка заживает в 1,5 раза медленнее, чем язвы луковичной локализации. Язва кардиального и субкардиального отделов заживает в 1,5 раза медленнее, чем язва тела желудка, и в 2,4 раза медленнее язвы луковицы. Если анализировать длительность стадий, существенные отличия выявляются только при сравнении дуоденальных (пилорических) язв и тела (или кардиального отдела) желудка. Быстрее заживают язвы, локализующиеся на верхней и задней стенках луковицы.

6.Размеры. Естественно, что большая язва заживает медленнее, чем язва малых размеров. В то же время скорость репарации (по изменению

16

диаметра язвы или по изменению площади язвенного дефекта — количеству мм2/сут) выше при больших язвах.

7.Значительнал глубина язв замедляет репарацию. 8.Множественные язвы заживают медленнее, одиночные — быстрее.

9.Отечность слизистой оболочки вокруг и вдали от язвы, утолщение складок слизистой оболочки замедляют заживление.

10.Удлиняются сроки peпарации при наличии рубцовоязвенной деформации пилоробульбарной зоны.

11.Сочетание ЯБ с сахарным диабетом, хроническим палкреатитом,

циррозом печени и другими заболеваниями замедляет репарацию. 12.Наличие выраженного гастрита и дуоденита, неочищенное дно язвы

(длительно покрытое беловатым фибринозным налетом), метаплазия краев язвы замедляют репарапию, малое количество сосудов в регенерирующем эпителии сопутствуют плохому заживлению язвы.

13.Нарушения гастродуоденальной моторики замедляют репарацию

язв.

14.Стрессы, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя,

прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, резерпин и др.)

также замедляют заживление гастродуоденальных язв.

15.Длительный язвенный анамнез неблагоприятно сказывается на сроках заживления.

Цели терапии язвенной болезни:

1.Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)

2.Лечение острой стадии болезни

- Устранение симптоматики

– По возможности, максимальное восстановление нормальной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

3. Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов)

17

4. Предотвращение осложнений, требующих госпитализации и хирургического лечения

Общая тактика лечения язвенной болезни

В консервативном лечении язвенной болезни выделяют три этапа:

1.Терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы.

2.Реабилитация, которая начинается с первого периода и продолжается до восстановления структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

3.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов

впериод стойкой ремиссии.

1.Лечение обострений язвенной болезни

Все методы противоязвенного лечения можно разделить на

нефармакологические и фармакологические.

Нефармакологические методы

Режим. До недавнего времени считалось, что все больные с выявленной гастродуоденальной язвой подлежат госпитализации. В

дальнейшем было установлено отсутствие достоверного различия в сроках заживления язвы при стационарном и поликлиническом лечении и что особенно важно - ранние рецидивы язвы чаще возникают после выписки из стационара. Последнее обстоятельство можно объяснить резкой сменой щадящего госпитального режима на обычный, чего не происходит при амбулаторном лечении. Поэтому больных с обострением неосложненной язвы стали лечить преимущественно амбулаторно.

Обязательной госпитализации подлежат:

-больные с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания;

-больные язвой желудка;

18

-больные язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом или болевым синдром, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения;

-больные с множественными (две и более), большими (1 см и более) гастродуоденальными язвами, а также язвами, развившимися на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

-при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Диета остается важным компонентом лечения. Однако в настоящее время пересмотрены некоторые устаревшие традиции. Так, щадящие диеты № lа, 1б при обычных обострениях заболевания практически не используются. Сохраняет свое значение диета № 1, рекомендуется увеличить потребление мясных и рыбных продуктов, при этом 15—20% калорийности должно приходиться на белки. Питание должно быть 5—6 разовое. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3—4 ч в течение дня. При назначении лечебного питания следует учитывать сопутствующие заболевания органов пищеварения и индивидуальную непереносимость продуктов питания, например молока.

Фармакотерапия

Фармакотерапия ЯБ должна быть индивидуализированной и учитывать основные патогенетические факторы, особенности клинических и морфо-

функциональных изменений в гастродуоденальной зоне. Кроме того, следует выяснить состояние гастродуоденальной моторики, наличие геликобактерной инфекции и др.

Лекарственная терапия предполагает достижение следующих целей:

1)устранение боли и диспепсических проявлений;

2)достижение рубцевания язвы в короткие сроки;

3)предупреждение рецидивов.

19

В зависимости от механизма действия выделяют несколько групп

лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ:

антисекреторные средства;

антигеликобактерная терапия;

препараты местного защитного действия (цитопротекторы,

репаранты);

регуляторы моторно-эвакуаторной функции — прокинетики,

гастроинтестинальные гормоны;

симптоматическая терапия (антациды, спазмолитики)

1.Антисекреторные препараты. К антисекреторным препаратам

относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.1 Периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин,

платифиллина гидротартрат, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план.

Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко вызывает побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

1.2 Блокаторы Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин,

низатидин, роксатидин.

Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов первого поколения практически ислючило их применение.

Известно, что примерно у 10—17% популяции количество Н2-

рецепторов на обкладочных клетках небольшое, в связи с чем блокаторы Н2-

рецепторов в этих случаях малоэффективны или неэффективны вовсе.

Возможно развитие толерантности к Н2-блокаторам, когда эффект после

20

нескольких дней приема препарата ослабевает. Кроме того, для данной группы препаратов характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением желудочного кислотовыделения при прекращении приема препаратов, что может быть причиной раннего рецидива ЯБ. В связи с вышеизложенным блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений

(ранитидин — II поколение, фамотидин — III поколение) также имеют крайне ограниченное применение в настоящее время для лечения язвенной болезни.

1.3 Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол,

оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и,

следовательно, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь ИПП переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамида, который связывается с SН-группами Н+/К+-АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

21

Омепразол ( лосек, омез, гастрозол, цисагаст и т.д.) используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, онтайм, зульбекс, нофлюкс и т.д. ) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму.

In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через 5 мин,

тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30

мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема рабепразола уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы рабепразола вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Эзомепразол (нексиум, эманера ) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

Пантопразол (контролок, нольпаза) – ИПП, имеющий наименьшее лекарственное взаимодействие, в связи с чем, оптимален у пациентов старших возрастных групп, постоянно применяющих комбинированную медикаментозную терапию по поводу полиморбидной патологии. Препарат

22

имеет длительный период действия – до 46 часов, прием препарата возможен во время или после еды.

2. Антигеликобактерная терапия

Международным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005 и

Маастрихт-IV, 2010) выдвинуты следующие рекомендации по лечению инфекции H. pylori.

Основой принципа лечения является комбинированная (3- или 4-

компонентная) терапия:

—способная уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум,

в80% случаев;

—не вызывающая вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

—эффективная при продолжительности курса не более 14 дней.

Оценка степени эрадикации (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке):

-диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4—6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии;

-диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами:

гистологическим или цитологическим методом обнаруживают H. pylori, а

жизнедеятельность микроба определяют с помощью уреазного теста;

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антигеликобактерной терапии:

23

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

Рylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах 2 р/д

перед едой за 30 мин + кларитромицин 500 мг 2 р/д + амоксициллин 1000 мг

2 р/д , антибиотике принимаются после еды (10–14 дней);

последовательная терапия: ИПП 2 р/д перед едой за 30 мин +

амоксициллин 1000 мг 2 р/д (5 дней), затем следующие 5 дней ИПП +

кларитромицин + метронидазол 500 мг 3 р/д (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 р/д +тетрациклин 500 мг 4 р/д +метронидазол

(14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней) (резервная схема) .

В IV Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Схемы, рекомендуемые для эрадикации H. pylori Соглашением

Маастрихт-4

24