Методички к занятию

ассоциированной с H. pyloгi, особенно бессимптомно протекающей. Метод

неприменим для оценки эффективности эрадикационной терапии.

6. Определение ДНК H. pylori в кале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) может использоваться для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Скрининг на выявление категорий населения , страдающих хроническим гастритом, с использованием малоинвазивной технологии – набора “

Гастропанель”: - определение в сыворотке крови уровней гастрина,

пепсиногена – I, пепсиногена – II, антител антигенам H.pylori. Указанные показатели позволяют косвенно оценить функциональное состояние слизистой оболочки различных отделов желудка, предположить наличие атрофических изменений, обосновать необходимость углубленного обследования – ФГДС с биопсией и морфологическим исследованием биоптатов СОЖ.

Рентгенологическое исследование желудка показано в случаях небходимости оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, исключить гастроптоз, онкопатологию (инфильтративное поражение) желудка.

Примеры формулировки диагнозов:

-Хронический поверхностный антральный гастрит, Hp-

ассоциированный (акт.-1ст, восп.-2ст, Hp – 1ст. ), 1 стадия, с

синдромом ФД (СЭБ).

-Хронический мультифокальный атрофический гастрит, Hp-

ассоциированный, ( акт.-3, восп.-3, Hp -3) 3 стадия, c синдромом ФД (ПДС).

Основные принципы лечения на амбулаторном этапе

В зависимости от механизма действия выделяют несколько групп

лекарственных средств, применяемых при лечении больных ХГ:

антисекреторные средства;

антигеликобактерная терапия;

препараты местного защитного действия (цитопротекторы,

репаранты);

регуляторы моторно-эвакуаторной функции — прокинетики,;

симптоматическая терапия (антациды, спазмолитики)

1.Антисекреторные препараты. К антисекреторным препаратам

относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.3Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол,

оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и,

следовательно, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь ИПП переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамида, который связывается с SН-группами

Н+/К+-АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

Омепразол ( лосек, гастрозол, омез, цисагаст и др.)используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, зульбекс, он-тайм, нофлюкс) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Так, рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через

5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через

30 мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема париета уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы париета вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Пантопразол (контролок, нольпаза) – ИПП, имеющий наименьшее лекарственное взаимодействие, в связи с чем, оптимален у пациентов старших возрастных групп, постоянно применяющих комбинированную медикаментозную терапию по поводу полиморбидной патологии. Препарат имеет длительный период действия – до 46 часов, прием препарата возможен во время или после еды.

Эзомепразол (нексиум, эманера) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой

моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

2. Препараты местного защитного действия. К цитоnротекторам

относятся сукральфат (вентер вентриксол) и препараты коллоидного висмута – висмута трикалия дицитрат (де-нол, новобисмол и др.).

- Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроокисью алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы,

образуя прочный барьер, в течение 6 ч защищающий язву от действия кислотно-пептического фактора, связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1,0 3

раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Препарат можно сочетать с антисекреторными средствами. Сукральфат хорошо переносится больными,

из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдающиеся в 2—4%

случаев.

- Препараты коллоидного висмута - висмута трикалия дицитрат

(де-нол, новобисмол) по механизму действия близки к сукральфату: е

оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает дефекты СОЖ и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока, абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов, стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность

H. pylori, благодаря чему они широко используются в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол назначается по 2 табл. (0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин до еды. Не рекомендуется

сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком pH теряется его активность.

Препараты коллоидного висмута хорошо переносятся, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения не должна превышать 8 недель. При нарушении функции почек эти препараты не применяются.

3. Эрадикационная антихеликобактерная терапия .

Международным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005 и

Маастрихт-IV, 2010) выдвинуты следующие рекомендации по лечению инфекции H. pylori.

Основой лечения является комбинированная (3- или 4-компонентная)

терапия:

—способная уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум,

в80% случаев;

—не вызывающая вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

—эффективная при продолжительности курса не более 14 дней.

Оценка степени эрадикации (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке):

-диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4—6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии;

-диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами:

гистологическим или цитологическим методом обнаруживают H. pylori, а

жизнедеятельность микроба определяют с помощью уреазного теста;

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антихеликобактерной терапии:

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения

хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

pylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах

+кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000мг , препараты принимаются 2

раза в день : ИПП – перед едой за 30 мин, антибиотики - после еды (10–14

дней);

последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол 500мг 3р в день (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14 дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240мг 2 раза в день за 30 мин до еды + тетрациклин 500мг

4 раза в день + метронидазол (14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).

а) Использование высоких доз ИПП, что увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнительных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H.pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии про-

биотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus faecium и Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотикассоциированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека . Препарат Saccharomyces boulardii – Энтерол назначается по 2 капсулы 2 раза в день за час до еды на весь период эрадикационной терапии.

1. Показанием для проведения эрадикационной терапии является атрофический Hр-ассоциированный гастрит. Целесообразно проведение эрадикационной терапии больным с хроническим неатрофическим Нрассоциированным гастритом, особенно,на той стадии заболевания, когда отсутствуют признаки атрофии СОЖ, а также при наличии эрозий СОЖ и синдрома функциональной диспепсии (синдрома эпигастральной боли) . Подобный вариант хронического гастрита полностью излечивается после устранения HP-инфекции в СОЖ.

Лекарственная терапия Hр-ассоциированного ХГ включает одну из следующих схем, назначаемых на срок не менее 10дней:

антисекреторный препарат, принимаемый за час до еды:

-омепразол 20 мг х 2 р/сут. или

-лансопразол 30 мг х 2 р/сут., или

-рабепразол 20 мг – 2 р/сут., или

-эзомепразол 20 мг х 2 р/сут., или

-пантопразол 40 мг х 2 р/сут., или

-ранитидин висмут цитрат ( пилорид ) 400 мг х 2 р/сут.

в сочетании с двумя антибактериальными средствами,

принимаемыми во время или сразу после еды:

- кларитромицин 500 мг х 2 р. + амоксициллин 1000 мг х 2 р.

или

- кларитромицин 500 мг х 2 р. + метронидазол 500 мг х 3 р. (сочетание менее предпочтительно , использование метронидазола в схемах эрадикации следует ограничить из-за широко распространенной резистентности штаммов Hр к метронидазолу ). Рекомендуемые схемы указаны выше.

В случае наличия эрозивных изменений СОЖ или СО ДПК прием антисекреторных препаратов в указанной дозе пролонгируется до 21 – 25 дней в сочетании с цитопротективными средствами: коллоидный субцитрат висмута (де-нол , новобисмол ) 240 мг х 2 р/сут. за 30 мин. до еды, либо сукральфат (вентер) 0,5 х 4 р/сут. за 30 мин до еды и перед сном в течение 2 – 3 недель.

Антацидные препараты (маалокс, альмагель-нео, гастрофарм, викалин, гастал, гелусил и т.д.) принимаются через 1 – 1,5 часа после еды курсом 14 – 20 дней, далее – “по требованию”.

2.Гастрит в сочетании с постпрандиальным дистресс-синдромом.

-препараты нормализующие двигательную функцию желудка и ДПК:

а) прокинетики: итоприда гидрохлорид ( ганатон, итомед) 50 мг 3 раза

вдень, домперидон (мотилиум) 10 – 20 мг, в том числе лингвальная форма, 3 – 4 раза/сут., 3 – 4 недели; Препараты принимаются за 30 – 40 мин. до еды.

б) спазмолитики: платифиллин 2 мг 3 раза/сут., бускопан 10 – 20 мг 2 –3 раза/сут, но-шпа 40 мг 2 – 3 раза /сут., галидор 40 мг 2 – 3 раза /сут.. Препараты принимаются перед едой. Прокинетики не следует назначать одновременно со спазмолитиками.

в) цитопротекторы: сукральфат 0,5 4 раза/сут., за 30 минут до еды в т.ч. на ночь 2 – 4 недели, гастрофарм 1 т. 3 раза/сут . через час после еды 2 – 4х недели,;

г) антисекреторные средства: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут., эзомепразол 20 - 40 мг/сут., рабепразол 10 –