Методички к занятию

IV Маастрихтским соглашением разработаны рекомендации по особенностям использования эрадикации в случае возникновения

аллергических реакций. Так, при наличии указаний в анамнезе на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда рекомендованы следующие схемы эрадикации:

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину –

ИПП+кларитромицин+метронидазол;

в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину –

ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол;

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к фторхинолонам рекомендуется схема ИПП+левофлоксацин+кларитромицин (терапия 2-й

линии).

Кметодам повышения эффективности эрадикационной терапии,

согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, относятся:

а) Использование высоких доз ИПП, что увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким

25

курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнитель-

ных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии про-

биотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus faecium и Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотикоас-

социированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за

26

счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека.

Известно, что эрадикация H.pylori не приводит к сокращению сроков рубцевания гастродуоденальных язв, но резко сокращает частоту рецидивов.

Продолжение приема ИПП после завершения курса антибактериальных препаратов обоснованно в случае язвы желудка и осложненной язвы.

При дуоденальной локализации язвы лечение антисекреторными препаратами (ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторов рекомендуется продолжать до 4—6 нед, после чего проводить эндоскопический контроль). При локализации язвы в желудке терапия продолжается 6—8 нед. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

3. Препараты местного защитного действия. К цитоnротекторам

относятся сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.).

- Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроокисью алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы,

образуя прочный барьер, в течение 6 ч защищающий язву от действия кислотно-пептического фактора. Помимо этого он связывает изолецитин,

пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1,0 3 раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Препарат можно сочетать с антисекреторными средствами. Такая необходимость возникает при лечении дуоденальной язвы у больных с высокой кислотной продукцией желудка.

Сукральфат хорошо переносится больными, из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдающиеся в 2—4% случаев.

27

- Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.) по механизму действия близки к сукральфату. Они также оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает язву и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока. Они абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов,

стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность H. pylori, благодаря чему они широко используются в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол, наиболее часто используемый препарат данной группы, назначается по 2 табл. (0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин до еды. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами,

так как при высоком pH теряется его активность.

Препараты коллоидного висмута хорошо переносятся, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения не должна превышать 8 недель. При нарушении функции почек эти препараты не применяются.

4. Антациды. Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода,

купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

Всасывающиеся антациды обладают большой кислотонейтрализирующей активностью, действуют быстро, но кратковременно (5-20 мин). Всасывающиеся антациды применяются для купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

28

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав

которого входит фосфат алюминия.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей: антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Контрольное эндоскопическое исследование проводится при ЯБЖ через 4 недели от начала лечения (при отсутствии признаков дисплазии и толстокишечной метаплазии желудочного эпителия по данным первого гистологического исследования) и через 2 недели - в случае выявления в первом гистологическом исследовании признаков предопухолевых изменений СОЖ. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

В случае констатации наличия белого рубца на месте бывшей язвы гастродуоденальной зоны в дальнейшем ФГДС будет выполнена лишь при очередном обострении заболевания.

При выявлении незарубцевавшейся язвы желудка или красного рубца на месте бывшей язвы обязательно выполняется множественная биопсия из края язвы или рубца с исследованием биоптата на наличие атипичных клеток. Следующее эндоскопическое исследование желудка выполняется спустя еще 4 недели. В случае ЯБЖ ФГДС повторяется до момента констатации наличия руб-ца на месте бывшей язвы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения ЯБ в течение 6 месяцев показана консультация хирурга гастроэнтеролога.

При ЯБДПК (множественные, крупные, осложненные язвы) контрольная

ФГДС проводится через 2 и 6 недель от начала лечения с целью оценки

эффективности лечения, в том числе, эрадикации HP с обязательной

биопсией из слизистой оболочки антрального и фундального отделов

желудка.

29

В случае отсутствия полного рубцевания язвенного дефекта необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима питания, соблюдения рекомендаций по лечению. Пациент должен продолжить прием антисекреторов, цитопротекторов и антацидных препаратов еще в течение 4-5 недель с последующей контрольной ФГДС. В дальнейшем ФГДС проводится лишь при появлении клиники обострения ЯБ.

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи консервативной терапии ЯБ, у 10—15% больных

не удается достигнуть стойкой ремиссии или избежать развития осложнений

в связи, с чем больные подвергаются хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечения принято разделять на

абсолютные и относительные.

гастродуоденальных язв: 1) перфорация язвы; 2) профузное желудочно-

кишечное кровотечение; 3) стеноз, сопровождающийся выраженными

эвакуаторными нарушениями. Хотя больные с желудочнокишечным

кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи, первыми с

такими пациентами сталкиваются врачи скорой помощи и терапевты. В

связи, с чем им необходимо знать принципы консервативной терапии этой

хирургической патологии.

Эндоскопическая остановка кровотечения

В настоящее время в связи с усовершенствованием эндоскопической

техники и разработкой новых методов местного гемостаза эндоскопическая

становка кровотечения заняла ведущее место. Для воздействия на источник

кровотечения в целях достижения гемостаза и профилактики рецидива в

зависимости от характера кровотечения применяют коагуляцию током

высокой частоты, лазерное излучение, инъекции сосудосуживающих и

склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ и клея и

клипирование сосуда в дне язвы.

30

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы являются: 1) неэффективность неоднократно проводимой (адекватной по подбору медикаментов и сроку лечения) консервативной терапии; 2)

многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; 3) рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; 4) крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Следует отметить, что при наличии современных антисекреторных препаратов и правильном их использовании при эффективной эрадикации H. pylori, больные практически не оперируются по поводу неосложненной формы ЯБ. Установка, что широкое проведение “щадящих” операций

(селективная ваготомия, стволовая ваготомия с экономномной резекцией желудка) может снизить частоту осложнений ЯБ является неверным,

поскольку осложнения чаще возникают у лиц без указании в анамнезе на ЯБ,

нередко при отсутствии предшествующих жалоб на болезни органов пищеварения, поэтому они не находились под наблюдением врачей и им не проводилось соответствующее лечение.

3.Диспансеризация и профилактика рецидивов

У70-80% больных язва рецидивирует в течение двух лет, что требует поиска наиболее рациональных профилактических мероприятий.

Динамическое наблюдение за больным, перенесшим обострение ЯБ, осуществляет врач поликлиники в течение не менее 3 лет после окончания лечения данного обострения. В случае необходимости участковый врач консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом. Если в течение 3 лет нет обострений ЯБ заболевания, пациент подлежит снятию с диспансерного учета. Пациенты с тяжелым течением язвенной болезни наблюдаются районным гастроэнтерологом пожизненно.

Периодичность осмотров зависит от группы диспансерного наблюдения, которая определяется тяжестью течения заболевания. Пациенты с легкой степенью тяжести ЯБ (компенсированное течение) осматриваются 2 раза в год (обычно весной и осенью)., при средней степени тяжести болезни

31

(субкомпенсированное течение) - раз в квартал, при тяжелой степени течения заболевания (декомпенсированное течение) - раз в 2 месяца и чаще.

План обследования включает:

1.Осмотр терапевта 2-4 раза в год

2.Общеклинические исследования, ЭКГ, ФЛГ, осмотр гинеколога

(для женщин) – 1 раз в год.

3.ФГДС – по показаниям (наличие клинических симптомов).

4.Консультация гастроэнтеролога, хирурга (по показаниям) –

тяжелое и осложненное течение ЯБ 1-2 раза в год.

Профилактическое лечение больных ЯБ состоит из следующих основных компонентов: 1) мероприятия направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-

курортное лечение.

Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах,

обладающих побочным ульцерогенным действием. Питание больного ЯБ в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больной должен соблюдать режим питания, принимать пищу 4—5 раз в день в одни и те же часы, не есть на ночь и не употреблять продукты, которые вызывают изжогу или болевые ощущения.

К проведению противорецидивного медикаментозного лечения следует подходить дифференцированно.

-В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация геликобактерной инфекции.

-У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц

32

до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и длительности предшествующего рецидива (от 1 до 3

мес). В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к 1 столу, по возможности соблюдать режим труда и отдыха. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий на организм при длительном применении.

- Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение «по требованию» (начинать при первых признаках обострения). С этой целью назначаются блокаторы Н2-рецепторов

(ранитидин, фамотидин) или ингибиторы Н+/К+-АТфазы. Если субъективная симптоматика стихает в течение 1 нед, то следует перейти на поддерживающую терапию еще на 2—3 нед.

Экспертиза трудоспособности осуществляется с учетом тяжести течения и стадии заболевания, профессии и характера профессиональной деятельности пациента.

Средние сроки временной нетрудоспособности

1.Язва желудка острая с кровотечением 45-60 дней

2.Язва желудка хроническая (обострение) без кровотечения или прободения

21-25 дней

3. Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или прободения

16-25 дней

4. Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением 20-40 дней

33

5. Язва двенадцатиперстной кишки хроническая (обострение) без

кровотечения или прободения 20-28 дней

Характеристика ЯБ в зависимости от степени тяжести заболевания:

- легкая степень тяжести: обострения редкие (1 раз в 2-3 года), непродолжительны (до 3-х недель), язвенный дефект небольших размеров; болевой и диспептический синдромы выражены умеренно, вес стабильный, моторно-эвакуаторная функция не страдает;

●временная нетрудоспособность (ВН) в период обострения заболевания продолжается 18-20 дней;

●противопоказана работа, не позволяющая соблюдать режим питания, ра-бота в горячих цехах, связанная со значительным физическим напря-жением, контактом с гастротропными ядами (свинец, ртуть, фтористые производные, пары жирных кислот, концентрированные

кислоты, щело-чи), органической и неорганической пылью;

●

- средняя степень тяжести: рецидивы 2 раза в год, обострения продолжительностью до 1,5 месяцев, выражены болевой и диспепсический синдромы, нарушены секреторная и моторная функции желудка, имеется дефицит массы тела;

●временная нетрудоспособность в период обострения заболевания до 25-28 дней. Показано трудоустройство через КЭК с исключением ночных смен, частых и длительных командировок;

●противопоказаны те же виды трудовой деятельности, что и при легкой степени тяжести заболевания;

-тяжелая степень заболевания: часто рецидивирующее (обострения

ча-ще 2-х раз в год), либо непрерывно рецидивирующее течение, дефицит массы тела, нарушенные функции желудка, вовлечение в болезнь соседних органов (хронический панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, кишечника), наличие осложнений ЯБ;

●временная нетрудоспособность в периоды обострений до 30-35 дней;

●обязательное трудоустройство через КЭК. При невозможности трудоустройства через ВК и наличии признаков стойкой нетрудоспособности – консультация во МСЭК (III или II группы инвалидности).

34