Методички к занятию

15

Литература: Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1. Болезни органов пищеварения и системы крови /Под ред. Ф.И. Комарова // М.: Медицина. – 2007. – т.3. – 528с.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

/Под ред. В.Т. Ивашкина //М.: Littera Published Ltd. – 2006. – т.4. – 1045с.

3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология/ под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – 208с.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней органов пищеварения. – М.: Медицинская литература. – 2005. – т.1. – 560с.

1

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Хронический панкреатит

Под хроническим панкреатитом в настоящее время понимают воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы, прогрессирование которого ведет к развитию фиброза органа и недостаточности его функции.

Классификация хронического панкреатита

I. По этиологическому признаку:

1.Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе):

а) алкогольный; б) наследственный; в) лекарственный; г) аутоиммунный;

д) метаболический; е) идиопатический.

2.Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы):

а) билиарнозависимый; б) связанный с патологическими процессами в ДПК; в) инфекционный; г) ишемический; д) травматический; е) радиационный.

II. По морфологическому признаку:

1.Отечная форма.

2.Склеротически-атрофическая форма.

3.Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма.

4.Псевдокистозная форма.

5.Кальцифицирующая форма.

III. По особенностям клиники:

1.Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).

2.Болевая форма.

3.Псевдоопухолевая форма.

2

4.Диспепсическая форма.

5.Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.

В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.

IV. По функциональным особенностям:

1.С нарушением экзокринной функции поджелудочной железы : а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип; в) обтурационный тип;

д) дуктулярный тип секреции поджелудочной железы.

2.С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы: а) гиперинсулинизм; б) панкреатический сахарный диабет.

V. По течению заболевания:

1.Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания — начальная).

2.Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия).

3.Панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, кахектическая).

VI. Осложнения ХП:

1.Ранние:

а) холестаз с подпеченочной желтухой; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения;

г) ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты;

2.Поздние:

а) дуоденальный стеноз; б) панкреатическая стеаторея и креаторея;

в) локальные инфекционные процессы в поджелудочной железе (абсцесс, парапанкреатит).

Марсельско-римская классификация (1988) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:

1.Хронический кальцифицирующий.

2.Хронический обструктивный.

3.Хронический фиброзно-индуративный.

4.Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Хронический калъцифицирующий панкреатит является наиболее частой

формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию. Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы поджелудочной железы с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.

Хронический обструктивный панкреатит — как правило, является результатом обструкции главного протока поджелудочной железы за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается

3

дистальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.

Хронический фиброзно-индуративный панкреатит — редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

Клинические формы хронического панкреатита

Латентная (безболевая) форма - наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

-боли отсутствуют или слабо выражены;

-периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

-иногда появляются поносы или кашицеобразный стул;

-лабораторные исследования выявляют нарушения внешнеили внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

-при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

Хроническая рецидивирующая (болевая) форма — наблюдается у 55-60%

больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание α-амилазы в крови и моче.

Псевдоопухолевая (желтушная) форма ХП - встречается у 10% больных,

чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:

-желтуха;

-кожный зуд;

-боли в эпигастрии, больше справа;

-диспепсические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);

-потемнение мочи;

-обесцвеченный кал;

-значительное снижение массы тела;

-увеличение головки поджелудочной железы (обычно это определяется с помощью УЗИ).

Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

Склерозируюшая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным

4

нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Легкое течение характеризуется следующими признаками:

-обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;

-болевой синдром умеренный;

-вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;

-уменьшения массы тела нет;

-функция поджелудочной железы не нарушена;

-копрологический анализ нормальный.

Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:

-обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;

-выявляется панкреатическая гиперферментемия;

-определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;

-отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:

-частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспепсическим синдромами;

-«панкреатогенными» поносами;

-падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;

-выраженными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

-наличием осложнений (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

Лабораторные методы исследования при хроническом панкреатите

-Oбщий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

-Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение α-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мг/(ч•мл)).

-Биохимия крови: при обострении - увеличение содержания α-амилазы (норма 16-30 г/чмл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), γ-глобулинов, сиаловых кислот, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

-Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы исследуется содержание панкреатических ферментов, бикарбонатов в базальном и стимулированном дуоденальном содержимом.

5

Об умеренном нарушении экзокринной функции железы можно говорить при снижении активности одного из ферментов, о значительном - при снижении двух или более исследуемых показателей. При одновременном нарушении ферментоотделения и бикарбонатов следует думать о глубоком поражении поджелудочной железы.

Работами Dreiling и соавт. (1983) установлены следующие типы пан-

креатической секреции.

Первый тип - гипосекреторный: нормальный объем секреции; снижение активности ферментов и количества бикарбонатов. Характерен для диффузного фиброза, дистрофических и дегенеративных процессов в поджелудочной железе (хронический панкреатит).

Второй тип - гиперсекреторный: нормальный или повышенный объем секреции, повышение активности ферментов; концентрация бикарбонатов нормальная или повышена. Характерен для незначительного обострения, начальных стадий хронического панкреатита.

Третий тип - обтурационный, имеет два подтипа: нижний и верхний блок панкреатической секреции.

Нижний блок: снижение объема секреции при неизмененных активности ферментов и количества бикарбонатов (спазм или органическое поражение большого дуоденального сосочка, закупорка камнем панкреатического протока, опухоль головки поджелудочной железы). Верхний блок: снижение объема секреции, повышение активности ферментов, нормальное содержание бикарбонатов (нарушение сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза).

Четвертый тип - дуктулярный: снижение объема секреции, нормальная активность ферментов, выраженное повышение концентрации бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

- Наиболее оптимальным вариантом интегральной оценки внешней секреции поджелудочной железы является использование с ек рети н - п ан кр еоз ими ново го те ста . Наибольшее клиническое значение имеют максимальная концентрация бикарбонатов, дебит панкреатического (дуоденального) сока и максимальная активность фермента (трипсин, амилаза).

- Одним из распространенных лабораторных тестов в панкреатологии является определение активности аль фа - ам илаз ы ( а м и ла зы ) в сыворотке крови. Повышение активности амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более является симптомом поражения поджелудочной железы.

- Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

- В поликлинической практике широко используется проба Штауба - Т рауготта , позволяющая выявить скрытую форму дефицита инсулина. При дефиците инсулина кривая концентрации сахара в крови после двойной нагрузки глюкозой имеет двугорбый характер из-за наличия второго подъема, превышающего по уровню первый. Более грубые

6

нарушения инкреторного аппарата проявляются в виде диабетоидной кривой, при которой концентрация сахара после первой нагрузки более чем в 1,6 раза превышает исходный уровень, после второй нагрузки возрастает еще больше

ине приходит к концу исследования к исходному уровню.

-Косвенное суждение о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно получить по результатам копрологического исследования (наличие стеатореи, креатореи, амилореи, непереваренной клетчатки).

-В последние годы применяется неинвазивный диагностический тест

– определение фекальной эластазы-I (метод ИФА с моноклональными антителами к панкреатической эластазе-I). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы содержание эластазы-I в кале < 200 мкг/г. Этот тест положителен преимущественно при среднетяжелых и тяжелых формах ХП.

Инструментальные методы исследования при хроническом панкреатите

Основным методом диагностики являются трансабдоминальная и

(особенно) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) поджелудочной железы (ПЖ) с использованием линейных эндоскопов. При ХП определяется: гетерогенное повышение эхогенности (за счет фиброза и воспаления), микронодулярная структура ткани поджелудочной железы (при образовании кальцификатов). Крупные кальцификаты дают акустическую тень, а их линейное расположение указывает на наличие конкрементов в главном протоке поджелудочной железы; позади камня проток, как правило, расширен. При обострении ХП появляются: сегментарный отек и крупные гипоэхогенные участки на фоне локального увеличения размеров и повышенной эхогенности ПЖ. При псевдотуморозном ХП увеличивается головка ПЖ (до 4 см и более). Характерна нечеткость, «зазубренность» контуров ПЖ; возможна визуализация главного протока с участками дилатации, уплотнением стенок, извилистостью хода, деформацией. Иногда удается видеть деформацию верхней брыжеечной и нижней полой вены за счет их сдавления увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной портальной гипертензии.

С помощью УЗИ (ЭУС) определяют также наличие кист и псевдокист с ложной стенкой и скоплением жидкости. Псевдокиста – это гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, с четкими контурами, размером от 0,6 до 10 см и более. Иногда можно определить связь кисты с главным протоком ПЖ.

- Для диагностики хронического панкреатита применяется также

пан кр еатохолан г иог ра фи и ( ЭР П ХГ ) .

-Ан г иографи я поджелудочной железы в диагностике ХП имеет ограниченное применение.

-Пр и эн доск оп ич ес ком ис сле дова ни и верхних отделов же-

лудочно-кишечного тракта у больных ХП часто выявляются изменения сли-

7

зистой оболочки двенадцатиперстной кишки (отек, гиперемия, мелкие высыпания белесоватого цвета - лимфангиоэктазии, папиллит).

- Ком пьютер на я томогра фия ( К Т ) позволяет выявить очаги обызвествления в поджелудочной железе, уменьшение размеров и изменение контуров ее, а при образовании псевдокист - наличие зон пониженной интенсивности изображения.

Лечение хронического панкреатита

Терапия ХП является сложной задачей и определяется фазой заболевания, степенью функциональных расстройств, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

В фазе обострения необходимо соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию желудка и поджелудочной железы. Приемы пищи должны быть частыми и небольшие по объему (не более 300 г), содержащие 2500-3000 кал/сутки. От диеты с резким ограничением жира в настоящее время отказываются. Для обеспечения достаточной калорийности пищи используются растительные жиры, которые не вызывают значительного усиления внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В пищевом рационе должны преобладать углеводы (высокомолекулярные полисахариды), даже если у больного есть нарушения углеводного обмена, а содержание белка должно составлять от 80 до 120 г/день в виде легкоперевариваемых форм (молочные продукты, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы).

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов (панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон и др.) в качестве заместительной терапии.

Способ применения и дозы:

Панкреатин назначают внутрь по 25000 Ед. 3 раза в сутки в течение 1 мес во время еды.

Побочное действие:

-диарея;

-тошнота;

-запор;

-аллергические реакции;

-при длительном применении в высоких дозах – гиперурикозурия.

При хронических панкреатитах, протекающих с повышением активности

панкреатических ферментов крови, при развитии ферментной токсемии целесообразно назначать блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Препараты особенно показаны при сочетании ХП с язвенной болезнью, при обострениях панкреатита, протекающих с развитием рефлюксэзофагита.

Р а н и ти д и н ( зо н т а г ) - угнетает как базальную, так и стимулированную желудочную и панкреатическую секрецию, назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 1 месяца. Побочное действие: головная боль, тошнота, запоры, кожная сыпь.

Ф а м о ти д и н ( к ва м а т е л ) - антагонист гистаминовых рецепторов третьего поколения, наиболее эффективный среди Н2-блокаторов. Препарат

8

безопасен при длительном приеме, не имеет побочных эффектов, характерных для других поколений Н2-блокаторов, не нарушает функции печени, не влияет на репродуктивную функцию. Квамател назначают в дозе 20-40 мг на ночь однократно в течение месяца.

При гиперсекреторных формах ХП показано применение ингибиторов протонной помпы – омепразол и его аналоги. Омепразол назначают по 20 мг 2 раза в сутки до еды в течение месяца.

Побочное действие:

-диарея или запор;

-тошнота, рвота;

-метеоризм;

-лейкопения, тромбоцитопения;

-головная боль, головокружение;

-аллергические реакции;

-артралгия, миалгия.

Сцелью купирования болевого синдрома при хроническом

панкреатите назначают миотропные спазмолитики:

Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) – оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника (по 200 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель).

Побочное действие:

- очень редко могут наблюдаться кожные реакции и головокружение.

Дицетел – сеслективный блокатор кальциевых каналов в гладкомышечных элементах, назначают по 50 мг 2-3 раза в день внутрь в течение 3-4 недель.

Патогенетическим методом лечения форм ХП, протекающих с протеиназно-ингибиторным дисбалансом, является антиферментная терапия, использование е с те с тв е н н ы х и н г и б и то р о в п р о те и н а з ( к о н тр и к а ла , г о р д о к с а , тр а с и л о л а ) . Контрикал (10000 ед), растворенный в ДМСО, вводится методом электрофореза, препарат наносится непосредственно на кожу в межэлектродную зону. Данный способ введения ингибиторов протеиназ является наиболее эффективным, так как при внутривенных инфузиях их содержание в крови быстро падает и через 1 час остается лишь 10% от введенного количества.

Важным разделом фармакотерапии ХП являются методы коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточности рекомендуется использовать

иаминокислот, в том числе и незаменимых, легко усваиваемых организмом.

Убольных ХП с экзокринной недостаточностью II-III ст. положительный эффект отмечен при введении сбалансированных аминокислотных

9

смесей: а л ь ве зи н а , п о ли а м и н а , а м и н о н а . Препараты назначаются по 200-400 мл внутривенно капельно.

С целью улучшения микроциркуляции используются курантил по 125200 мг/сут в течение 1 месяца.

При алкогольных поражениях поджелудочной железы применяется мембраностабилизирующий препарат – эс с е н ц и а ле - ф о р т е , который назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 20-40 дней. Для устранения ферментной токсемии у больных с алкогольными панкреатитами необходимо проведение адекватной дезинтоксикационной терапии.

Экспертиза

Критерии временной нетрудоспособности

Противопоказаны следующие виды и условия труда:

-тяжелый физический труд;

-работа, связанная с вибрацией;

-работа, связанная с длительным вынужденным положением тела, травматизацией эпигастральной области;

-работа, связанная с нерегулярным питанием;

-контакт с вредными химическими веществами (свинец, ртуть, фтор, производство пластмасс и др.).

Стойкая утрата трудоспособности

Санаторно-курортное лечение больных хроническим панкреатитом в стадии ремиссии проводят на курортах гастроэнтерологического профиля: Ессентуки, Трускавец, Боржоми, Джермук, Железноводск, Моршин и др., а также в санаториях Свердловской области (Обуховский, Нижние Серьги, Маян, Липовка).