Методички к занятию

: стриктуры пищевода в 7%-23%, язвы в 5%, кровотечения из язв пищевода в

2%, стенозирование пищевода, пищевод Баррета. Значимыми факторами риска развития осложнений ГЭРБ являются частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, в частности, изжоги,

выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета (ПБ) - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представляющее собой замещение многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим

(железистым) в виде специализированной кишечной метаплазии,

повышающее в последующем риск развития аденокарцином пищевода.

Экспозиция соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны,

увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода.

Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета, поскольку около 95%

случаев аденокарцином пищевода диагностируются у больных с пищеводом Баррета. Установлена связь ПБ с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30—40 раз выше, чем в популяции.

При рефлюкс-эзофагите вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться и дефект слизистой оболочки. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8—20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно выше и составляет 350 на 100 тысяч населения. По

данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных.

Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, причем наибольшую опасность представляет щелочной дуоденальный секрет. Наличие в рефлюксате значительного количества желчных кислот способствует развитию метаплазированного эпителия. Накопление желчных кислот в высоких концентрациях, соляной кислоты и пепсина вызывает повреждение клеточных мембран.

Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и дедифференцировки клеток. О

пищеводе Баррета можно говорить только при наличии кишечного эпителия,

маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).

Единственный доказанный фактор риска развития аденокарциномы пищевода — присутствие специализированной кишечной метаплазии в цилиндрическом железистом эпителии дистального отдела пищевода и ассоциированной с ней дисплазии

пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход эпителия пищевода в желудочный), вытесняя бледнорозового цвета плоскоклеточный эпителий, характерный для пищевода.

В зависимости от протяженности сегмента цилиндрической метаплазии выделяют следующие виды ПБ:

- ультракороткий сегмент (на уровне Z-линии)

-короткий сегмент ПБ — распространенность метаплазии менее 3 см;

-длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

Диагноз ПБ должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов, взятых в любых 4 точках по окружности пищевода через каждые 2 см от перехода до зубчатой линии. Более точному выделению участков для биопсии может способствовать хромоскопия: при окраске метиленовым синим краситель избирательно накапливается клетками специализированного кишечного эпителия. При выявлении дисплазии высокой степени следует обязательно провести повторное эндоскопическое исследование с множественной биопсией для исключения уже имеющейся,

но пока не найденной аденокарциномы.

В настоящее время для диагностики дисплазии и ранних стадий рака предложен метод флюоресцентной эндоскопии — визуальной регистрации собственного свечения тканей в режиме реального времени. Метод основан на использовании способности тканей флюоресцировать при освещении их светом определенной длины волны. Здоровые ткани и ткани, подвергшиеся диспластической или неопластической трансформации, имеют различные флюоресцентные спектры, поскольку уровень метаболизма в них различен.

Диагностика ГЭРБ в условиях поликлиники

Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Важным компонентом,

помогающим выявить больных ГЭРБ и способствующим профилактике ее осложнений, следует считать внедрение опросников, в том числе тех,

которые могут заполнять сами пациенты на амбулаторном приеме.

Эндоскопическое исследование

1. Эндоскопия пищевода основной метод диагностики РЭ.

Эндоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики ГЭРБ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Эзофагогастроскопия позволяет определить уровень расположения Z- линии,

провести уточняющие методики (хромоскопию, флюоресцентную, ZOOM –

эндоскопию, режим NBI).

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1-й по 4-ю стадии - в зависимости от площади

поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.

Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-

эзофагите было предложено много классификаций, но наиболее распространенными являются: классификация M. Savary and G. Miller (1978) и

классификация, которая впервые была предложена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 году (Armstrong D. End al.,

1996), разработанная Международной рабочей группой экспертов. В

настоящее время широко используется эндоскопическая классификация

Sаvаry-Мillег, 1978, в модификации Carisson et al., 1996.

Биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием проводится для подтверждения наличия пищевод Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в

пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а

неизмененная — нет.

Дополнительные методы исследования

Инструментальными методами диагностики ГЭРБ являются также:

2. Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать \гастроэзофагеаольный рефлюкс контраста, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием (проба Вальсальвы, Вайштейна), и в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища на 150.

3. Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является

суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту продолжительность и выраженность рефлюкса, связь рефлюкса с симптомами, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточной pH и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В дифференциальной диагностики пищевода Баррета и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонография.

4. Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов — может дать ценные сведения о понижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода, увеличении числа преходящих расслаблений сфинктера, снижении амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода, имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. Манометрия позволяет

выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, является непременным компонентом обследования пациента при решении вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ, однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.

5. рН-импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления

(импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Импедансометрия является методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние

(газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

Лечение

Цель лечения - устранение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще бывает консервативным,

чем хирургическим.

Основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие:

- необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-

12 месяцев) терапии

- обязательная необходимость поддерживающего лечения.

При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока: более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26

недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%, таким образом, поддерживающее лечение после завершения основного курса лечения ГЭРБ обязятельно.

Консервативное лечение ГЭРБ включает:

Немекаментозное лечение

1.Изменение образа жизни .Режим и диета

-после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение не менее 3-4 часов;

-спать с приподнятым головным концом кровати;

-не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

-избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь;

-ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и обладающих раздражающим действием

(жиры, алкоголь, чеснок, лук, перец, кофе, шоколад, цитрусовые); избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов,

усиливающих газообразование, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды, газированных напитков.

-отказ от курения;

-снижение массы тела при ожирении;

-при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс

(антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы,

ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины,

нитраты).